护理常规20幻灯片

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1、危重病人护理常规ICU滕艳危重病人护理常规 1.落实危重病人手腕带使用规范。 2、根据护理常规、护理操作规程落实 相关护理措施。 3、根据分级护理管理制度落实相关护理 措施。 4、认真实施压疮预报登记管理制度。危重病人护理常规 5、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱 的防范预案及处理流程。 6、认真落实医院感染控制制度，预防 危重病人院内感染的发生。 7、严密观察病人的病情动态变化，发现 异常情况及时报告医师，并执行医嘱。危重病人护理常规8、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理 制度、急救物品管理制度及医疗仪器使 用管理制度。 9、认真落实护理文件书写管理制度。 10、认真执行医院疑难危重病人护理

2、查房 （讨论）、会诊制度。 11、根据病人情况，落实相关沟通 、告 知、陪护措施，并做好相应护理记录。ICU一般护理常规 1.将病人妥善安置，保持室内空气新鲜，温、湿 度适宜室温在241.5，湿度在 50%60% 之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激 。做好病人及家属的入院（科）宣教。 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情 况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等 。 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及 药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流 量），心电监护，留置导尿，保暖，做好 各种标本采集，协助相应检查，必要时行 积极术前准备等。ICU一般护理常规卧位与安全：绝对卧

3、床，根据病情摆放合适的 体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。 根据病情采取合适体位。 保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻 及气管内分泌物，予以氧气吸入。 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防 止舌咬伤、舌后坠。 烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应 加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确 保病人安全使用 保护性约束注意松紧适宜， 做好局部皮肤的观察。 备齐一切抢救用物、药品和器械，熟悉各类监 护 抢救仪器的使用，各种抢救设置处 于备用状态。ICU一般护理常规 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔 、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行 动态观察；

4、配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医 嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协 作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须 复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后 查对。 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭 曲、堵塞；标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的 量及性状。严格无菌技术，防止逆行感染。 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必 要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对 营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。ICU一般护

5、理常规 基础护理 做好三短六洁（三短：头发、胡须、指甲短 ；六洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤 清洁） 晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次 ；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 保持肢体功能位，加强肢体被动活动或协助主 动活动。 做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身拍背 、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 加强皮肤护理，预防压疮。ICU一般护理常规 心理护理：及时巡视、关心病人，据 情作好与家属沟通，建立良好护患关系 ，以取得病人信任、家属的配合和理解 。多与病人交流沟通，消除病人恐惧、 焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病 的信心。体温监测 1对于发热的患者必须积极予以降温处理，以减

6、少患者的氧 耗和能量代谢。对高热者，可采用物理降温法，如冰毯、冰 帽、冰袋、温水擦浴、酒精擦浴等，也可根医嘱用药。 2 对于人工冬眠等低温治疗时，可给镇静剂、冬眠合剂或肌 松剂防止寒战反应，以 确保降温效果。低温期间要严密监测 体温、循环、呼吸功能，患者可发生心律失常、血压下降、 呼吸减慢等，应及早发现和处理。低温期间喉咽反射减弱， 下颌松弛，应保持呼吸道通畅和湿润，防止发生误吸和呼吸 道梗阻。 3低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压力减低， 要定 期为患者翻身、活动肢体，防止压疮和深静 脉血栓的发生。 在复温期间要注意复温速度，不宜过快，以免出现复温性休 克和反跳性高热。心电监护 1患者进

7、入ICU后应立即做12导联常规心电图，作 为分析心脏电位变化的基础。 2在ICU中，危重患者需要进行持续心电监护。心 电监护仪会动态显示心电图的波形，必要时可以记 录及储存心电图，出现异常时能自动报警 。 3 ICU内一般采取胸壁综合监护导联进行心电监护 ，导联选择要求能清楚显示心电图波形和节律，能 较为完整地反映心脏的电活动状态及心脏应激状态 。 4胸壁综合监护导联有3-5个电极。常用的3导联放 置 位置为：正电极在左锁骨下方，负电极在 右锁骨 下方，接地电极可放于任何位置， 通常放在右胸 大肌前方。心电监护 5放置电极时，应清洁局部皮肤，电极导线应 从颈前引出后连接示波器，不要从腋下引出，

8、 以免患者翻身时拖拉电极、折断导线，影响心 电监测或损伤患者的皮肤。放置监护导联的电 极时，应不影响做常规心电图，也不能影响除 颤时放置电极板，因此必须留出并暴露一定范 围的心前区。 6为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监 护导联放置部位。应选择P波清晰的导联，通 常是导联。QRS波群的振幅应有一定幅度， 足以触发心率计数。注意避免各种干扰（交流 电干扰、肌电干扰）所致的伪差。胸壁 综合监护导联作为心电监护，可用以观察心率及 心律，但不能依此分析ST-T改变 或试图详细解释 心电图，也不作为诊 断心脏器质性病变的依据。血压监测 1血压监测是患者生命体征监护中重要 的一项，它可以指导治疗，有助

9、于判断 疗效及预后，并可用于进一步进行CO、 体循环阻力（SVR)等的计算。血压过高 ，提示高血压病，或与疼痛、紧张、发 热有关；血压过低，提示血容量不足、 心功能差、休克等。收缩压 90mmHg时应严密监测， 60mmHg时应急救。血压监测 2中心静脉压（CVP）监测 CVP 代表右心房或上、下腔静脉近右心房处 的压力。正常值为512cmH2O 。它可反映 体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压或 右心功能的变化，对指导补液和补血的量及速 度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具 有重要的参考意义，因此也是ICU患者，尤其 是心血管术后患者循环功能的重要监测项目。 临床上常将血压数值结合中心

10、静脉压值进 行综合分析，进行病情评估脉搏血氧饱和度（Spo2）监测 1 Spo2是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉血氧 饱和度值。脉搏血氧饱和度仪是利用氧合血红蛋白和 还原血红蛋白吸收光谱不同设计而成。Spo2 能及 时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的 调整。正常Spo2 94， 90提示有低氧血症 。 2干扰因素 低温 35 低血压 50mmHg 应用血管收缩药物使脉搏波动减弱时 血液中存在与氧和血红蛋白吸收光谱一致的物质 如亚甲蓝、蓝色指甲油、高铁血红蛋白、碳氧血 红蛋白时也影响其结果的正确性。ICU昏迷病人护理常规 1. 定时监测神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、 血压的变化,

11、如有异常及时通知 医生。 2. 建立并保持呼吸道通畅 协助病人保持半坐 卧或侧卧姿势。根据病人的病情, 若出现舌麻 痹或暂时性呼吸道阻塞时, 可立即 给予口咽人 工气道, 必要时气管插管以定期清除气道内分 泌物, 若出现深度昏 迷或换气不足, 则可给予 气管切开。心肺复苏护理常规 一、概念： 心肺复苏（CPR）是针对呼吸心跳停止的急症 危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压 形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用 人工呼吸代替自主呼吸，快速转复心室颤动， 以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循 环的急救技术。心肺复苏的目的是开放气道、 重建呼吸和循环。心肺复苏护理常规 1.迅速判断心搏、

12、呼吸是否停止。 2.呼救，同时做好病人准备： 使病人仰卧于硬板床上或地板上，睡在软床上 的病人应该在肩背下垫一心脏按压板，去枕， 头后仰。解开病人的纽扣、领带及腰带等束缚 物。 3.协助医生正确实施心肺复苏术，并观察心肺 复苏术是否有效。 4.立即指定抢救负责人，组成抢救小组，并制 定抢救方案。各级医务人员必须听从指挥，在 抢救过程中态度严肃、认真、动作迅速准 确，既要分工明确，又要密切配合。心肺复苏护理常规 5.认真做好查对工作，准确执行各项医嘱：各 种急救药物必须经过两人核对，正确方可使用 。执行口头医嘱时，须向医生复述一遍，双方 确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生 写医嘱和处方。抢

13、救中各种药物的空安瓿、空 输液袋、空输血袋等应集中放置，以便统计和 查对。 6.及时准确做好抢救记录：一切抢救工作均应 做好记录，要求字迹清晰、及时准确、详细 全面，且应注明执行时间和执行者。心肺复苏护理常规 7.抢救结束后：用物要及时清理，归还原处， 保持整齐清洁，药品要及时补充。 8.严格做好感染管理工作，如是传染病人，按 传染病的要求进行消毒和处理，严格控制交叉 感染。 9.做好交接班工作，保证抢救和护理措施的落 实。 10.做好进一步生命支持期和延续生命支持期 的护理工作。 11.做好各项基础护理工作。ICU昏迷病人护理常规 3. 维持水分与电解质平衡 (1) 病人若未恢复 吞咽反射则

14、给予鼻饲饮食, 以补充所需要的营 养及水分。 (2) 详细记录每天的出入水量, 作 为补充液体的参考。 (3) 监测血流动力学数据 的变化, 配合医嘱给予静脉输液, 必要时补充所 流失 的电解质。 4. 维持适当的肢体活动定期协助病人执行床 上肢体运动与按摩, 促进肢端血液 循环, 避免 静脉栓塞; 保持肢体在正常功能位置, 定期协助 病人进行 关节功能 锻炼, 以预防孪缩性 畸形。ICU昏迷病人护理常规 5. 保持身体的清洁与舒适 (1) 协助取下 活动假牙并交由家属保管, 餐后施行一般 或特殊口腔护理。 (2) 保持皮肤清洁， 导尿管护理及会阴冲洗每日2次。(3) 保 持床铺平整、清洁,

15、每隔 1-2 小时协助 病人翻身并给予按摩, 避免形成压疮。ICU昏迷病人护理常规 6. 维持正常的排泄功能每隔 4 小时检查 病人的膀胱有无饱胀情形, 并且在施行 导尿、保留导尿管或更换尿袋时注意无 菌技术操作, 以预防尿路感染。在床上使 用便盆时动作轻柔, 防止损伤皮肤, 并协 助按摩下腹部以促进排便。 7. 保护眼睛,可用无菌生理盐水湿纱布敷 盖眼部或遵医嘱使用眼药膏。 8. 维护安全, 预防发生意外伤害全麻术后护理常规 全麻未清醒前，病人处于意识丧失阶段，为防 止各种合并症或意外的发生，必须有专人守护 ，直至清醒为止。 （1）协同医生将病人平稳的搬移至病床上，使 病人平卧，头偏向一侧，并稍向后仰，颈部伸 直以保持呼吸道通畅，检查病人周围皮肤及术 区情况，安置好病人的输液及身上所带的各种 引流管。 测量血压、脉搏、呼吸、及体温。 并与麻 醉医生核对血压有无因搬动而致 的变化。全麻术后护理常规 （2）查看医嘱及麻醉单，了解麻醉方式。听取麻 醉医生及手术医生