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1、盆腔炎疾病诊治新规范 pelvic inflammatory disease目录一、概述二、病原体及其致病特点三、感染途径四、临床表现五、诊断新进展六、治疗 一、概述PID：女性上生殖道感染引起的一组疾病2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义，包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎(salpingitis)、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）和盆腔腹膜炎(peritonitis)。通常，PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也
2、往往是邻近器官炎症的扩散定义及特点包括 炎症局限于一个部位几个部位输卵管炎最常见多发生在性活跃期急性盆腔炎慢性盆腔炎,反复发作子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎弥漫性腹膜炎 败血症 感染性休克不孕/输卵管妊娠/慢性盆腔痛二、病原体及其致病特点内源性病原体外源性病原体需氧菌 厌氧菌淋病奈氏菌 沙眼衣原体 支原体不同病原体有不同的传播途径及致病特点美国Landers DV的研究表明l，PID中淋球菌和沙眼衣原体分别占53%和31%。我国天 津一项纳入200例PID患者的研究显示，淋病奈瑟菌、 沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染率分别占PID病 原体的10%,26%,47.5%和3%。
3、青岛一项325例PID患者的 研究中病原体分布为解脲支原体占41.20%、沙眼衣原 体占15.60%、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合感染为 31.10%。广州地区女性下生殖道感染致病微生物状况 调查,结果601例有阴道炎症状和体征的患者解脲支原 体为70，沙眼衣原体感染占25.5%,而306例对照组患 者感染率也分别为41.2和7.2。以上可见解脲支原 体、沙眼衣原体、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染 的主要致病微生物。 病原体及其致病特点乙型溶链致病性最强 产生溶血素和酶感染扩散 败血症 脓液稀薄 淡红 量较多金葡菌致病性最强转移性脓肿 脓液稠厚 色黄不臭链球菌葡萄 球菌病原体及其致病特点正
4、常菌群,机体衰弱时引起感染产生内毒素,引起混合感染脓液不臭,混合感染时脓液有粪臭大肠埃希菌病原体及其致病特点脆弱类杆菌致病性最强致病特点形成盆腔脓肿感染性血栓静脉炎脓液有粪臭及气泡厌氧菌脆弱类杆菌 消化链球菌 消化球菌病原体及其致病特点特点侵袭泌尿生殖系统粘膜的柱状上皮 和移行上皮主要感染下生殖道也可引起淋菌性PID输卵管积脓淋病奈氏菌病原体及其致病特点在输卵管炎标本中可分离出感染特点与淋病奈氏菌相同感染多无症状，表现轻微破坏输卵管粘膜引起盆腔广泛粘连衣原体支原体传播 途径l经淋巴系统蔓延 (A)l经血液循环传播 (B)l沿生殖道粘膜上行蔓延(C)l直接蔓延(A)(B)(C)感染途径l沿生殖道
5、粘膜上行蔓延淋病奈氏菌/沙眼衣原体/葡萄球菌非产褥期 非妊娠期PID主要感染途径感染途径l沿淋巴系统蔓延产褥感染 流产后感染 放置IUD后感染 主要感染途径链球菌/大肠埃希菌/厌氧菌感染途径l经血循环传播l直接蔓延阑尾炎 右输卵管炎结核 杆菌慢性输卵管炎与输卵管积水 表面光滑形似腊肠l输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿炎性包块l慢性盆腔结缔组织炎增厚变硬子宫固定PID的后遗病变（不再使用慢性盆腔炎 的诊断） 盆腔炎 反复发作慢性 盆腔痛异位妊娠不孕症不 孕l 盆腔炎后不孕发生率为20%-30%。不孕的 发生率与盆腔炎发作次数有关。有研究 显示，盆腔炎第一次发作，其最少不孕 发生率为8%，最多不孕发生
6、率为13%。而 第三次发作时最少不孕发生率为40%最多 不孕发生率为60%。 异位妊娠l 盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8 -10倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发 作次数有关。有研究显示，盆腔炎第1次 发作时异位妊娠的发生率为6%，第2次发 作为12%，第3次发作为22%。 慢性盆腔痛约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔 痛。慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的 4-8周。盆腔炎发作1次时，慢性盆腔痛 患病率为12%，而发作3次以上时为67%。 盆腔炎反复发作l 由于PID造成的输卵管组织结构的破坏, 局部局部防御机能减退。若患者仍处于 同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次 感染导致反复发作。
7、有PID病史者，约 25%将再次发作。 PID的特征 l一直以来，PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热 的三联征。近来，由于炎症轻重、感染范围大 小及感染的病原体不同，临床上PID患者症状 和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的特征， 如症状轻微或没有任何症状；有泌尿生殖道的 症状仅可提示PID，而并不是诊断的必要条件 ，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、 子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等。 临床表现l腹痛l阴道有大量脓性分泌物l可有高热、头痛、寒战l有腹膜炎时出现恶心、腹胀、呕吐、腹泻等体征 ：l急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹 压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。l妇检：阴道充血
8、，大量脓性分泌物；穹隆明显 触痛，是否饱满？宫颈充血、水肿、举痛；子 宫稍大，有压痛，活动受限；双侧宫旁明显压 痛，若为单纯炎症，可及增粗，若为脓肿，可 及包块。诊断标准： l基本标准（minimum criteria）：l宫体压痛，附件区压痛 l宫颈触痛 l附加标准(Additional criteria ) ：l实验室证实的宫颈淋病奈氏菌或沙眼衣原体阳 性l体温超过38 l宫颈或阴道异常粘膜脓性分泌物l阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞l红细胞沉降率升高lC反应蛋白升高PID诊断新标准最低诊断标准(minimum criteria) 附加标准(Additional criteria) 特异标
9、准（specific criteria） 最低诊断标准(minimum criteria)：l若符合以下条件中的一项，且同时有泌尿生殖 道症状，应考虑PID的诊断，从而根据患者的 STD危险因素决定治疗方案。如果患者出现腹 痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为 年轻女性或STD的高危人群，可以根据最低诊 断标准开始抗生素治疗。l宫颈举痛或 子宫压痛或 附件压痛 满足所有最低标准可能会导致诊断敏感性下降 。理想的诊断标准是既要敏感性高，可发现轻 微病例，又要特异性强，避免非炎症患者应用 抗生素。附加标准(Additional criteria) ：l详细评价可参考以下附加标准，以提高 上述最
10、低标准的特异性。 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物体温 超过38.3（口表） 实验室证实的宫 颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 C反应蛋 白升高 红细胞沉降率升高阴道分泌物 生理盐水涂片见到白细胞特异标准（specific criteria）l 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管 增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积 液或输卵管卵巢肿块子宫内膜活检证实 子宫内膜炎 腹腔镜检查发现PID征象PID诊断面临的问题 临床诊断 常不准确problem腹腔镜 诊断受 限 临床诊断常不准确 诊断有症状的PID的阳性预测值（PPV）为65%90%（腹腔镜金标准），一部分人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的PPV高腹腔镜诊断
11、受限 腹腔镜诊断有一定的优势，用于诊断较重的输卵管炎效果 较好，并可进行病原学诊断。但其缺点是不容易接受，轻的 输卵管炎不敏感，而且内膜炎无法诊断。没有任何单一的病 史、体征或实验室检查既敏感又特异。（附腹腔镜诊断PID标准:输卵管表面明显充血、输卵管壁 水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确 ，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用 有一定局限性。） PID诊断延迟，导致后遗症lPID症状及体征为静止性或隐匿性，使得 做出正确诊断比较困难，导致诊断及治 疗的延迟，继而导致一系列后遗症的产 生，即使轻微的甚至亚临床的PID也会如 此。故及时地诊断及治疗PID显得尤为重
12、 要。 PID的治疗目的是为了消除PID症状和体征，防止 后遗症的发生。其PID治疗原则是以抗生 素药物抗感染治疗为主，必要时行手术 治疗。绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素 治疗后可彻底治愈。但如果未能彻底清 除致病菌或治疗未能足量足疗程,就容易 引起后遗病变。 选用抗生素的原则及时个性化广谱经验经验l应根据药敏试验选用抗生素较为合理， 但通常需在获得实验室结果前即给予抗 生素治疗，初始治疗往往根据经验选择 抗生素。 广谱l由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌 及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革 兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广 谱覆盖这些常见PID致病菌。对于这一点，CDC 的
13、规范要求是:（1）所有的治疗方案(选择的 抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有 效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不 能除外上生殖道感染；（2）目前推荐的治疗 方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。 及时l及时正确的抗生素治疗可清除病原体， 改善症状及体征，减少后遗症（2448 小时）。所以一经诊断，应立即治疗。 个性化l选择治疗方案应综合考虑其有效性、费 用、患者依从性和药物敏感性等因素。 给药方法（静脉给药和非静脉给药）以 及是否需要住院治疗由医生判断决定。 此外，选择抗生素时应注意了解患者一 般情况，包括过去用药情况、药物过敏 史、肝肾功能状况;根据病史、临床特点 推测可能的病原体，还要掌握抗
14、生素的 抗菌谱及副作用。 抗生素的具体选择l针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厌氧菌，可选择： 氨基糖苷类：庆大霉素 头孢菌素类：头孢曲松（菌 必治）、大观霉素（淋必治）广谱青霉素类：氧哌嗪 青霉素、阿莫西林或替卡西林 喹诺酮类：环丙沙星 、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，对厌氧菌疗效差 ）、莫西沙星等l针对厌氧菌，可选择： 硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑 、奥硝唑） 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素（3）针对沙眼衣 原体、支原体，可选择： 四环素类：强力霉素 喹诺酮类：莫西沙星 手术治疗l 盆腔炎的手术治疗主要用于抗生素控制不满意 的输卵管卵巢脓肿（TOA）或盆腔脓肿。手术 指征有：药物治疗无效；TOA或盆
15、腔脓肿经药 物治疗4872 h；脓肿持续存在；经药物治疗 病情有好转但持续存在；脓肿破裂（一旦怀疑 脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹 探查）等。性伴侣的治疗l对PID患者出现症状前60日内接触过的性 伴进行检查和治疗。这种检查和评价是 必要的，因为患者有再感染的危险，而 且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体 且常无症状。无论PID患者分离的病原体 如何，均应建议对其性伴侣进行性传播 疾病的检测和治疗。此外，在女性PID患 者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套 ）的性交。治疗随访l药物治疗患者，应在72小时内随诊，明 确有无临床情况的改善如退热、腹部压 痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、 宫颈举痛减轻等。在此期间病情无好转 的患者需进一步检查以及手术治疗。有 的专家还建议沙眼衣原体或淋病奈瑟菌 感染的PID患者，在治疗结束后4-6周时 复查上述病原体。谢 谢 聆 听
