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1、有创血压监测及 护理一 定义经体表插入各种导管或监测探 头到心腔或血管腔内直接测定血压 的方法和临床常见的无创血压监测相比 ，有创血压可以提供连续、可靠、 准确的监测 数据。有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内， 通过 测压管连接换能器直接测压的监测方法， 能连续、准确 地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据， 同 时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可 取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度 及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。1 冲洗装置 2 传感器 3 连接管道 文本文本文本文本套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h的 速度连续
2、冲洗管道,以防血细胞凝集阻管.冲洗液中肝素的浓度成 人为2-4U/mL,儿童为1-2U/mL为抵制动脉血反流,应向含肝素液 的塑料输液袋外加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由 于整个管道内充满肝素液,心动周期血液反流的机会更少,虽然冲 洗系统的压力可高达300mmHg,由于注速甚慢,与动脉导管尖端 的压力相差不超过2%,故不会影响血压的测量值 冲洗装置文本文本文本文本为保证测量过程的动态精确性,真实地描记 出动脉压力波形和记录压力数值,传感器的性能 极为重要, 大多数临床应用的传感器具有良好 的放大或频率效应。有创血压的传感器是由流 量控制器、传感器芯片和三通组成。流量
3、控制 器有2种工作状态,在准备阶段,可以快速冲刷管 内的气泡,在正常工作时,它可以保持冲洗液低 速注入血管内。传感器芯片是压力信号测量装 置,通过采集血压信号,然后将血压压力信号转 化为电信号，三通可以选择液体的流通方向,包 括排气、系统校零和血液取样的功能。为了提 高传感器的精度及动态特性, 采用一次性传感 器, 装置封装成一个整体,避免泄漏和其他连接 上的缺陷。医用传感器的测压范围为-50mmHg 300mmHg，有资料表明其可耐受10000mmHg高压 而不损坏。传感器文本文本文本文本连接从病人到传感器之间的管道水力学传递通道，可 显著改变整个测压系统的效能，有研究表明最理想的连 接是用
4、大口径尽可能短的硬质导管,不用三通开关直接与 传感器相连便可产生良好的频率效应,但这种连接法临床 应用很少。“Paulsen通过动物实验研究发现长6英寸(1英 寸=2.54cm)的连接管和84英寸的相比,可以使血压升高 10mmHg25mmHg,但是在临床中用6英寸的连接管将传 感器与动脉插管的末端连接时,会给系统校零、动脉采血 带来一系列的问题。故在临床应用中应选择高频效应的 传感器,用内径为2.0mm3.0mm、长约60cm的硬质连接 管为宜,至多不超过120cm,并保证测压系统内不能有气泡 。 连接管道测压装 置校验 测量部位 系统校零 导管口方向 文本arterial blood pr
5、essure影响因素二 适应症l各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手 术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；l严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或 者无创血压难以监测者；l严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;l手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬 细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；l需要反复抽血动脉血气分析时；l选择性造影，动脉插管化疗时。三 禁忌症l穿刺部位或其附近存在感染；l凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；l患有血管疾病的病人，如脉管炎等；l手术操作涉及同一部位；lALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺
6、测压。四临床应用之临床操作 动脉穿刺置管术l动脉的选择 ： 桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋 、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。具 体比较如下：（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染保留时间短；（2）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率大 ；（3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；（4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用（5）尺动脉：人类90的手是由尺动脉供给； （6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管， 足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使 留置针脱出 ； （7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（1 3天），易定位，侧支丰
7、富。穿刺前必须做 ALLEN试验。注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变 化，越远则收缩压越高而舒张压越低。2、器械准备n完整测压器械用物准备n24G留置导管n静脉帽n压力套组n无菌贴膜n加压输液袋n压力传感线n监护仪3、操作方法术前准备（一）ALLEN试验：清醒患者可 嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡 、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同 时，让病人松拳，观察手指的颜色。如 5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧 支循环良好，Allen试验阴性；5s 10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间 则禁忌穿刺置管。（二）改良ALLEN试验：对于昏 迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕
8、上 显示出SPO2脉博波和数字来判断。举 高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显 示平线和数字消失。放低手，松开尺动 脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表 明尺动脉供血良好,如不显示即为异常, 需改右手用同样方法试验,或改足背动 脉穿刺监测。（三）冲洗装置的连接：（1）肝素盐水压力：大于300毫米汞柱，可以达到24 毫升的自动冲洗效果； （2）连接管道：大口径尽可能短的硬质导管，最好大 于3mm，一般23mm内径，60cm最佳，最多不超过 100cm/120cm; （3） 必须彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏 低，舒张压偏高和波形失真;(4 )凝血机制正常的患者,应用低分子肝素盐水溶液代替
9、普通肝素盐水溶液持续冲洗动脉留置导管,对于凝血 机制较差的患者也可根据具体情况选用生理盐水或较低浓度的低分子肝素(8u/ml)溶液冲洗动脉留置导 管*。4 经皮桡动脉穿刺置管术(2) 体位准备n通常选用左手。将病人 的手和前臂固定在木板 上，手腕下垫纱布卷， 将手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略 向外展;手指掌面向下压, 手掌背曲呈反弓状,手腕 背屈60使穿刺部位皮肤 自然绷紧,桡动脉血管亦 相应拉直固定,行穿刺时 不易滚动,此时桡动脉也 更接近体表,易把握进针 深度 （3）穿刺点定位n常规法：手掌横纹上12cm的动脉搏动处。n十字定位法:从桡骨茎突向前臂内侧中线作一 水平线,再以此水
10、平线的中点作一垂直平分线; 垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点。对于 血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位 置时可采用此法.解剖定位桡骨茎突腕横纹穿刺点桡动脉穿 刺部位 桡骨茎突 内侧1cm与 腕横纹上 1cm交界处 ，即搏动 最明显处 进针(4)操作步骤（a）固定位置(b)消毒麻醉建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉 周围侵润；(c)定位，确定穿刺点n左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮 肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；(d)穿刺:穿透法 n见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低 角度置入针芯，置入套管(d)穿刺:浅入法n
11、见血后压低角度，再进12mm。（e）置管n抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不 能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。（f）连接拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边 冲连接。（g）固定n局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。调试监护仪四 临床应用之临床监测动脉血压与心排血量和总外周阻力有直 接关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做工 以及周围组织和器官的灌注。正常人血压受多种因素影响：年龄、性 别、体位等。小儿SBP=80+年龄*21岁SBP=68+(月龄)*2 单位按mmHg.1、正常人动脉波形2、动脉波形解读 心室收缩期左室快速射血，血压迅速升高，形 成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的
12、前部。 位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心 室舒张期的动脉压波形，跟随在ECG的T波之后。 重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。在主动脉内的血 液向外周动脉移动的过程中，也可以产生第二波 峰，它因测压部位不同而变化，在桡动脉压力波 形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股 动脉压力波通常只显示一个压力波峰。桡动脉压 力波的上升支出现较ECG的R波慢120180ms，这 段时间代表了心室肌去极化、左室等容收缩、主 动脉压力向桡动脉传导以及动脉导管压力向压力 传感器传导的过程。 2、动脉波形解读压力向外周动脉的传导比血流快，压力 传播速率为10m/s，而血流速率为0.5m/s， 故身体各部的动脉
13、波形有差别，越远端的动 脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压 越高，舒张压越低，但重搏切迹越不明显。2、动脉波形解读上升支的斜度、上升速度和高度与血流加速度相关，反映左室 的收缩功能。心功能正常病人的dp/dt为1200mmHg.上升支斜度和 高度降低见于缺血性疾病、心肌病、血容量不足和某些药物作用 。相反，在高动力循环病人，上升支的斜度和高度会增加，如贫 血、甲亢和主动脉瓣返流等。 2、动脉波形解读之异常波 形2、动脉波形解读之呼吸机影响在机械通气中，存在最高和最低收缩压差（ SPV），up是收缩压最大值与呼气末血压差， down是呼气末血压与最低压差，正常情况下up down,为45mm
14、Hg.临床意义为反映了前负荷 ：低血容时SPV和down升高；CHF时SPV、 down减少， up升高。因此机械通气使静脉回心血量减少，前负荷下降，对于左心衰病人有利。(四)临床应用之注意事项n直接测压所得数值较无创血压为高（ 520mmHg）；n预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋 中线；n换能器和放大器频率、协频率和阻尼系数适 当；仪器定时校正（Q4H），保证数据准确 ；n测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血 块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一 次；n测压装置的要求。五 并发症与处理1 血栓形成n取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺 、导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式
15、无关；n桡动脉2050，留置20小时为25。2040小时 为50；n尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可 以再通；n防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固 定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要 时手术取栓或20%硫酸镁局部湿敷,45次/d,或用神 灯照射, 3次/d,每次15min，加用改善微循环的药物如 罂粟碱等,有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生 缺血坏死,应仔细观察等。n栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒 ；n桡动脉、肱动脉发生率分为17、44，颞动脉 、足背动脉较低；n栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视 ；n防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗
16、、排 尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等2 栓塞n穿刺、监护、拔管后均可发生；n大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背 动脉；n凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率 ，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；n防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、 拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功 能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎 30分钟。3 出血n感染是最多见的并发症；n与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等 密切相关；n感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮 葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至 14，故留管一般不超过34天，最长一周 ；n研究发现局部抗生素使用导致G-感染，推荐 使用碘仿软膏；n防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护 理、发现以下情况立即拔管并行导管培养 （ 1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血 症表现。4 感染n肢体远
