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1、新形势下医师执业风险与棘手 医患纠纷防范与处理刘 鑫中国政法大学证据科学研究院医疗纠纷防范策略加强医患沟通增强医疗风险告知的意识规范病历书写加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任（见图）强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患 互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠 纷一个临床医师与患者家属的故事影响沟通的关键因素时间特鲁多医生的墓志铭 To cure sometimes ；to relieve often；to comfort always 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。 加强医患沟通心术内容简介小说以上海某知名医院的 脑外科医生郑艾平的第一人称视 角切
2、入，“我”是一个想实现医生 理想和抱负的人，但是他的工作 又让这一愿望遇到层层阻碍。小说在揭示医患关系、医 疗纠纷、医疗风险和医患沟通在 ，有非常成功的笔墨，反映当前 医疗机构的实际情况，比较深刻 地揭示了当前医疗纠纷的存在的 问题。增强医疗风险告知的意识第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明 病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特 殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风 险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意； 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明， 并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的 ，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急
3、情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负 责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应 的医疗措施。医疗告知中需要强调的问题医疗告知的全程性所有医疗环节，所有医务人员，所有患者医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选保护性医疗，未成年， 精神病，昏迷紧急情况替代医疗方案（1） 定义医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治 疗和手术方案之外的其他方案范围本医疗机构开展的医疗技术学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医 疗技术告知方法本科替代医疗方案的告知他科替代医疗方案的告知 替代医疗方案（2）本科替代医疗方案的告知常规签署知情同意书附带写两句话已经将该患者在我科的替代医疗方案（列
4、举 ）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程 序向患者告知他科替代医疗方案的告知邀请相关科室会诊，常规签署会诊记录附带写已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举 ）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。紧急情况下的医疗救治第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负 责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应 的医疗措施。法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批 准能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签 字问题是否存在来不及签字就需要急救的情况？患者 入院评估患者病
5、情 权衡救治措施生命垂危， 须立即救治病情重，可治 有时间告知病情危 救治效果难料立即实施 具体措施患方同意患方不表态患方反对机构负责 人签字剥夺患方 同意权患 及 家 属 均 反 对患 同 意 家 属 反 对患 反 对 家 属 同 意告知后以患方 意见为准患 及 家 属 均 反 对患 同 意 家 属 反 对患 反 对 家 属 同 意患 及 家 属 均 同 意不实施无告知时间无告知时间有告知时间有告知时间开开 始始执行医学文书书写规范病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求既要注意病历的法律要求，也要
6、注意病历 的质控要求七大变化（特点）基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记 录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般 患者护理记录、手术护理记录。增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。 保证病历的真实性医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病 历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历病历文书种类和内容要完整病历文件种
7、类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相 关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经 过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应 医嘱，有相应检查报告单如何保证打印病历的真实性及时打印并签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存 病历事件予以记录侵权责任法与医疗执业关联性要点 什么情况下赔偿什么情况下不赔偿如果必须赔偿，赔偿什么项目如何处理才能保证赔得合理什么情况下赔偿？医疗侵权责任构成法律依据第
8、6条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承 担侵权责任。第54条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构 及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿 责任。医疗侵权责任构成要件（4要件）侵害行为、损害后果、因果关系、医疗过错四个要件同时具备，缺一不可侵权责任构成的4个要件侵害行为侵害行为损害后果损害后果因果关系因果关系过过 错错损害后果损害后果因果关系因果关系过过 错错医疗过错认定的具体要求从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定从医疗过程来认定，包括5个环节该问诊的信息是否询问该做的检查是否实施该做的会诊实施落实该做的治疗是否到位该做的转诊是否告知并实施病史采集不充分问诊不到位，没有采集到必要的诊治
9、信息询问到的情况要如实记载不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、 技术处理不能保证患方陈述的真实性病历记录编造病史涉及商业保险的高血压患者10年高血压病史编造病史的可能原因体检不仔细体格检查不细或者不到位，不能充分发现患者的疾 病体征虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的 结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结 果，才能予以记录利用X线诊断骨科疾患，有些骨折必须在特殊位置 投照方可显影，有些骨病在早期并无放射学表现， 极易导致漏诊或误诊。案例某患者骨盆髋臼骨折合并髋关节脱位，此类损伤极易累 及坐骨神经，导致坐骨神经损伤，由于接诊医生未仔细 检查病人就在病史中记载双下
10、肢感觉未见异常，患者手 术后出现坐骨神经损伤症状并将医院起诉，法院最后认 定医院应负一定责任。辅助检查与会诊辅助检查风险告知不到位，发生损害或者误诊引发 纠纷缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单辅助检查相关费用的告知辅助检查对患者健康造成损害或者可能产生的并发症告 知辅助检查存在的通病检查手段的局限性不注意告知 ，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳性的 风险会诊存在的问题及法律风险发现有问题（诊断不清，治疗无效，病情危重）应当会 诊医学是一门思维科学会诊可以带来诸多好处，最大的好处是对患者有利，对 医师可以有效规避法律风险什么情况下赔偿？过错推定举证责任倒置附条件举证倒置的实施，
11、首先应当是患方对 施行举证倒置的条件进行举证，待基础性实 施确定后，才可以由医疗机构举证第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊 疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。举证责任倒置在立法层面淡化 但在实施中可能维持现状医疗过错医疗过错因果关系因果关系附条件附条件 医疗过错医疗过错 医疗机构提交病历医疗机构提交病历 申请医疗技术鉴定申请医疗技术鉴定20042004年修正年修正违反法律、行政法规、规章以及 其他有关诊疗规范的规定； 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的 病历资料；
12、伪造、篡改或者销毁病历资料。三个条件三个条件=理解过错推定的三个条件违反法律、行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定立法缺陷，本身就是过错，因此，实际上不 是举证倒置患方举证做法医疗行为是否在医疗机构许可证核定范围医师是否有执业资格及其他专门资格护士是否有执业资格及其他专门资格医技人员是否有相关资质理解过错推定的三个条件隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料隐匿有，隐藏，不提供，故意拒绝提供有，不提供，故意由于要证明医方有病历而故意不提供，举证 难度大，对患方举证不利讨论医方不提供病历有没有风险？答案这是一个矛盾的问题根据侵权责任法第58条第2，3项，患方 举证不能，不能推定医疗行为有过错根
13、据侵权责任法第58条第1项，及第61条 ，医院没有保管好病历，医院又违反国家的 法律、法规、规章，又可以推定医疗行为有 过错理解过错推定的三个条件伪造、篡改或者销毁病历资料 伪造无中生有，故意造假篡改由此改为彼，故意做假销毁从有变无，故意毁灭由于要证明病历中的缺陷是恶意为之，提供 不了病历也是恶意为之，举证难度大，对患 方举证不利对医方而言，不规范的修改有充分辩解的余 地理解过错推定的三个条件患方举证的负担加重，一般会采取以下措 施网上查证是否非法行医在病历上直接挑毛病，如：涂改寻找证人否定医疗机构病历秘密录音录像否定医院病历什么情况下不赔偿？需要关注的法条侵权法第三章（第26-31条）第26
14、条 被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减 轻侵权人的责任。 共同过错减轻责任 人流术患者隐瞒病史的案例第27条 损害是因受害人故意造成的，行为人不承担 责任。 受害人故意无责任 患者自杀的案例 第28条 损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵 权责任。 第三人侵害第三人责任 车祸重复赔偿诉讼案例患者自杀患者发生自杀原因分析患者精神异常患者对疾病治疗丧失信心、悲观厌世患者难以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自杀责任的承担自杀的主要责任应当由自己来承担其他地方发生的自杀，往往也有患者自负其者，给他人 造成损害的，家属可能还要承担他人的损害赔偿责任例外，他人可能有救助的义务患者自杀与医疗机构责任
15、问题医疗机构有无保证患者不自杀的义务？患者在医疗机构自杀，医疗机构承担责任 的前提未尽到合理安全保障义务患者在医疗机构自杀，医疗机构免责的条 件已经尽到合理的安全保障义务医疗机构通过设立配合规避风险医疗机构通过设立配合规避风险在患者入院须知中增加患者住院期间，如果医护人员认为患者应当设立陪护， 请家属配合设立陪护什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人、脑病精神异常有自杀倾向者未成年人（未满十周岁）老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人陪护风险告知书病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责具体内容可参见 护理执业风险防范指南患者自杀应急预案（1）发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及 主管医师检查患者病室内环境，若发现私藏药品、锐 利器械等危险物品，应当予以没收；锁好门 窗，防治意外。告知陪护家属24小时监护，不得离开。详细交接班，密切注意患者心理变化，准确 掌握患者的心理状态。查找患者自杀原因，有针对性地做好心理护 理，尽量减少不良因素对患者的影响。患者自杀应急预案（2）发现患者自杀，通知医师立即奔赴现场，判 断患者是否具有抢救价值，如有，应当立即 就近抢救。保护现场，包括病室及自杀处。保护患者的
