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1、Evidence Based Recommended Practices for Electrosurgery 电外科安全操作推荐指南吴海峰吴海峰 泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司手术间内设备组合手术间内设备组合1. 手术室基础设备 无影灯 手术床 吊塔2. 电外科系统 电刀 利普刀、微波刀 结扎速 血管闭合系统3. 超声外科系统 超声刀 超声外科吸引器4. 激光外科系统 激光碎石系统 激光刀5. 微创外科设备 腹腔镜、胸腔镜 内窥镜、各类软镜 气腹系统、摄像系统6. 麻醉相关设备 麻醉机 体外循环机 自体血液回收机 等等电外科设备电外科设备超声外科吸引
2、器超声外科吸引器超声刀超声刀高频电刀高频电刀氩气刀氩气刀 内窥镜设备内窥镜设备结扎速结扎速 血管闭合系统血管闭合系统医疗事故责任在谁？医疗事故责任在谁？医院医院护护 士士设备制造商 医生医生 四四“ “大大” ”责任人责任人目前医护人员的处境目前医护人员的处境刷手护士巡回护士麻醉医生 手术医生 律 师电外科潜在的负面效应电外科潜在的负面效应手术室发生的火灾手术室发生的火灾击打止血钳的电击伤击打止血钳的电击伤1995 Tissue response 组织组织组织组织即即时时时时反反馈馈馈馈技技术术术术 1981 Return electrode 1981 Return electrode mon
3、itoringmonitoring 负负负负极板接触极板接触质质质质量量检测检测检测检测系系统统统统电外科安全技术的创新历史电外科安全技术的创新历史2006 tissue sensing 组织组织组织组织感感应应应应技技术术术术1926 RF ESU1926 RF ESU 接地式高接地式高频电频电频电频电刀刀1968 Solid state1968 Solid state 隔离式高隔离式高频电频电频电频电刀刀 1999 Tissue fusion 大血管大血管闭闭闭闭合技合技术术术术接地式高频电刀接地式高频电刀接地式高频电刀接地式高频电刀Revolutionized surgery blood
4、 loss could be controlled 外科技术的革命使出血得 到控制Vender, 2005“holds untold possibilities for the future . . .” 为将来未知的变革提供了可能Cushing, 1927however. . .然而Current referenced to earth ground could seek alternate pathway 电流会通过其他途径流向大地电流流向大地的途径电流流向大地的途径Ground-referenced ESUs increase safety risks to patients and a
5、re not recommended for use 接地式高频电刀会增加病人的电外科风险、不推荐使用 ECRI, 1995替代部位的烧伤替代部位的烧伤替代部位的烧伤是由接地式电刀引替代部位的烧伤是由接地式电刀引 起的；起的； 使用隔离式输出的电刀会将这种风使用隔离式输出的电刀会将这种风 险降到最低；险降到最低； 当使用电容式负极板时依旧会产生当使用电容式负极板时依旧会产生 这种伤害；这种伤害；AORN Recommended Practices 20082008 AORN临临床实实践推荐指南隔离式输出高频电刀隔离式输出高频电刀Isolated ESUs decrease the risk o
6、f patient burns and are safer to use 隔离式高频电刀使用起来更安全，降低了病人烧、烫伤的风险ECRI, 1995隔离式输出的电刀隔离式输出的电刀集中和分散电流密度集中和分散电流密度电刀笔电流密度集中，热量高； 负极板电流密度分散，热量低；电刀笔电流密度集中，热量高； 负极板电流密度集中，热量高；接触面积越小，电流密度越集中接触面积越小，电流密度越集中负极板处的烧伤负极板处的烧伤Historically the most common injury has been a skin injury at the patient return electrode s
7、ite. 历史上大部分的电外科伤害都是病人 回路负极板处的皮肤烧伤This risk has been minimized through advances in patient return electrode design and the use of return electrode contact quality monitoring 通过改进负极板的设计并使用有接触 质量检测系统的负极板使电外科的伤 害降到了最低AORN Recommended Practices 20082008 AORN临临床实实践推荐指南Non CQM (split) PREs接触质量检测系统电外科手术中发生患
8、者受伤的报道中，负极板处皮肤烧伤是最常见的 。 这种损伤发生的危险性可通过对负极板进行改良而降至最低。 采用非干性的导电材质 启用负极板接触质量检测系统AORN Recommended Practices, 2007有接触质量监测系统电刀的工作原理有接触质量监测系统电刀的工作原理 Return electrode contact quality monitors help prevent patient burns 用有接触质量监测系统的负极板可以预防病人的烧、烫伤ECRI, 1995负极板接触质量检测系统是非常重要的安全保障负极板接触质量检测系统是非常重要的安全保障电外科工作原理电外科工作原
9、理电外科是通过高频电流作用于组织来取得需要的临床效果频谱频谱单单 极极工作电极在手术部位工作电极在手术部位回路电极在其他位置回路电极在其他位置电流流经病人身体电流流经病人身体高电压高电压 Coag电凝电凝 3000-9000V Cut 电切电切 1350-4000V双双 极极激活电极和回路电极在同一器械上电流仅作用于电极之间的目标组织中低电压 (320 - 1200 V)不同模式的不同波形与组织效果不同模式的不同波形与组织效果确定患者本身存在的危险因素确定患者本身存在的危险因素患者体形肥胖 可能会需要多个负极板/转接头消瘦 需要丰富的护理经验来选择最佳负极粘贴处婴儿 体重小于 30 磅 需要丰
10、富的护理经验 来选择最佳负极板粘贴处影响阻抗的因素评估是否存在血供不丰富的情况评估是否存在血供不丰富的情况 与疾病相关 与体位相关 与药物治疗相关评估体温情况评估体温情况 体温过高 体温过低火灾危险因素判断手术部位是否处于潜在富氧环境中判断手术部位是否处于潜在富氧环境中 头颈部 口腔 胸腔 腹腔 (未灌洗过的肠道)判断手术部位是否用过含易燃物质判断手术部位是否用过含易燃物质的准备液 酒精 含酒精的准备液发生火灾的原因发生火灾的原因 预估体内和体外存在的一些医疗和口腔科预估体内和体外存在的一些医疗和口腔科 设备的影响设备的影响起搏器内置式的心脏复律除颤器（ICD）金属植入物植入式耳蜗植入式机械泵
11、助听器齿科器具明确护理诊断和所预期的效果明确护理诊断和所预期的效果电外科相关损伤的危险性 Phippen and WellsPhippen and Wells, 1999, 1999由于电外科，激光或其他热源引起的火灾继而造成皮肤损伤的危险性AORN Standards, Recommended Practices, AORN Standards, Recommended Practices, and Guidelines and Guidelines , 2007, 2007明确预期效果说明说明患者没有因电外科手术而发生任何损伤Phippen and Wells, 1999 说明说明患者没有
12、出现任何与电相关损伤的症状AORN Standards, Recommended Practices, and Guidelines, 2007ESU and accessories should be used according to the manufacturers written instructions电外科设备及配件 均需按照生产商提供的书面使用说明 使用2008 AORN临临床实实践推荐指南Instructions are on package inserts and on package wrappers!使用说明都会在主机的包装中AORN Recommended Pract
13、ices 2008严格遵从生产商提供的书面使用说明严格遵从生产商提供的书面使用说明常规安全预防措施常规安全预防措施负极板报警系统电刀激活音量调节至可听到范围确认功率设置耗材接入正确的插口选择高频电刀主机和耗材选择高频电刀主机和耗材 以减少病人伤害的风险以减少病人伤害的风险 Dual-contact dispersive electrodes with nondrying hydrophilic gel选择有亲水性导电胶的双回路负极板 Return electrode contact quality monitoring负极板可以激活接触质量检测系统AORN Recommended Practi
14、ces 2008AORN Recommended Practices 20082008 AORN临临床实实践推荐指南负极板选择负极板需电外科设备兼容不要试图使用不能激活接触质量检测系统的负极板确认: 负极板完整无缺 导电胶湿润 负极板在保质期内如何判断负极板的质量如何判断负极板的质量负极板导电胶的质量负极板导电胶的质量选择负极板的粘贴部位选择负极板的粘贴部位 遵从厂商的书面使用说明 干燥清洁的皮肤 有良好的血供和肌肉 平整或凸起的表面 尽量接近手术部位Hotline News, 2000应避免高阻抗部位假体植入处假体植入处毛发毛发骨骼凸起处骨骼凸起处疤痕组织疤痕组织正确的负极板贴附方法正确的负
15、极板贴附方法负极板粘贴处的准备工作负极板粘贴处的准备工作按照厂商提供的使用手册 去毛，清洁和干燥负极板 粘贴处皮肤防止液体渗入负极板严禁将易燃物质用于负极板 皮肤粘贴处的准备工作负极板使用指导方针病人回路负极板病人回路负极板Do not warm return 避免加热负极板Apply after patient positioning 摆好手术体位后再粘贴负极板Place return electrode proximal to tourniquet, preferably on operative side使用止血带时，负极板应该靠近手术侧AORN Recommended Practice
16、s, 2008 Hotline News, 2003根据厂商提供的说明选用不同大小的 负极板根据患者体重不同选择负极板婴儿负极板 不要超过150W的功率设置 尽量缩短激活时间新生儿负极板 不要采用超过30W的功率设置 不要连续激活电极时间超过30秒 如果新生儿体重1-6磅（0.45-2.7kg），请尽量使用双极模式弹力袜和负极板弹力袜和负极板Compression hose may cause弹力 袜可能会引起： Increased temperature at pad site引起负极板处的温度 升高 Increased impedance at pad site引起负极板处的阻抗 升高 Current concentration with result
