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1、外科急腹症的早期鉴别诊断外科急腹症是以急性剧烈腹痛为主,伴有其他一系列腹腔器官症状的总称.一般有三个含义：1起病急,2腹痛重,3多需要紧急手术治疗。临床特点是发病突然,进展快, 病情重 ,变化复杂病因涉及腹腔内各器官的炎症.梗阻 .出血.穿孔. 循环障碍.损伤等.又可导致全身感染中毒.水电解质紊乱 .酸碱平衡失调.血容量减少等诸多变化,故临床表现较复杂.因此必须掌握外科急腹症的临床特点,才能早期做出明确的诊断,以便得到及时正确的治疗. 一. 病史 询问病史可以确定检查方向,要以及性腹痛,呕吐, 发热和排便排气等情况为重点, 必须询问明确.一 急性腹痛 1.发病诱因 如有外伤史然后发生剧烈腹痛,
2、应考虑腹腔脏器的破裂;剧烈运动后出现急性腹痛多见于肠扭转;爆饮爆食后腹痛多见于急性胰腺炎; 即往有溃疡病史, 突发腹部剧烈疼痛者多见于溃疡病穿孔; 有手术史者多提示粘连性肠梗阻. 2.起病方式 1突发性频死样腹痛提示有空腔脏器穿孔或血管意外;2起病迅速,疼痛严重, 很快恶化者应考虑急性胰腺炎.3渐进性起病,缓慢加重是腹腔脏器炎症的特点; 4现有急性腹痛后有其他症状者均应考虑外科急腹症. 3.腹痛性质 1持续性钝痛, 起病是渐进的 ,一般是炎症或内出血刺激腹膜引起;2阵发性腹痛或绞痛多见于腔道梗阻后痉挛性收缩,也可反映出梗阻的性质和程度; 3持续性腹痛伴阵发性加重表示炎症伴有梗阻; 4持续性剧烈
3、腹痛突然减轻而体征不见好转者,多见于炎症穿孔; 5剧烈腹痛使用镇静剂不能缓解者,则表示血管疾患; 6极严重的疼痛但能用药物控制者见于急性胰腺炎或伴有脏器穿孔的腹膜炎; 7间歇疼痛伴有阵发性加重,见于机械性小肠梗阻; 8阵发性钻顶样疼痛见于胆道蛔虫症. 4.疼痛部位 对病变有定位意义. 病变性质已基本肯定, 在结合腹痛部位, 基本上可以确定是那个脏器的病变. 急性腹痛最开始的部位多时病变部位.因此,在询问病史中,要求病人指出腹痛最先和最重的部位. 如上近中线疼痛多见于胃疾患; 右上腹疼痛多见于肝胆疾患; 左下腹疼痛多见于结肠疾患; 中下腹部疼痛而后迅速扩散全腹多见于空腔脏器穿孔; 脐周疼痛多示小
4、肠疾患; 右下腹疼痛多是阑尾, 回盲部疾患. 5.腹痛程度 1急性内出血的腹痛一般较轻,如实质性脏器破裂; 2急性炎症的腹痛一般较上述为重,静卧不敢活动,如急性阑尾炎,急性胆囊炎;3腔道梗阻的腹痛较剧烈,通常为绞痛,辗转不安,如胆石症, 胆道蛔虫症; 4空腔脏器的穿孔的腹痛最剧烈,常为刀割样多伴休克,如胃十二指肠穿孔; 穿孔-梗阻-炎症- 内出血 6.特殊部位转移痛或放射痛 这对诊断有参考价值. 肝胆疾患多向右肩放射;脾疾患向左肩放射; 胰腺疾患向腰背放射; 泌尿疾患向会阴下腹部放射;另外 ,先有上腹部疼痛或脐周部疼痛以后转移局限于右下腹部, 这种转移性疼痛是急性阑尾炎的典型症状;先有上腹部疼
5、痛以后扩散至右下腹或全腹,见于溃疡病穿孔. 7.疼痛的体位 腹痛与腹压有关,腹腔内脏器官炎症病变,由于呼吸, 体位活动所致腹内压增加而引起或加重疼痛. 如吸气时膈肌下降腹腔空间缩小,增加了腹腔内炎症区的压力而引起或加重疼痛,所以吸气时疼痛在腹部器官有病变时最显著.腰肌与腹前壁肌肉紧张同样可是腹内压增加.因此,急性腹痛病人采取减轻疼痛的特殊体位. 如急性胆囊炎, 喜欢左侧卧位;急性阑尾炎,右下肢屈曲呈弯腰状;肠扭转病人喜蜷区坐位或膝胸卧位;胆到蛔虫, 双手按腹;空腔脏器穿孔和实质脏器破裂内出血病人屈膝弯腰,平卧不敢活动. 二 伴随症状 1.呕吐 这是外科急腹症的常见症状, 仔细分析其特点, 对获
6、得正确诊断有很大价值.外科急腹症的呕吐程度不同,还要了解其呕吐与腹痛的关系,也要了解呕吐误的量和性质. 一般的说, 腹痛早期出现呕吐多属反射性的,若呕吐频繁而腹胀轻者, 常见于高位肠梗阻; 呕吐晚,腹胀重者见于低微肠梗阻;一般先呕吐或呕吐后腹痛暂时缓解者多不属于外科急腹症.呕吐物可作识别疾病的参考. 呈喷射状并有大量鲜血者多见于食管下端胃底静脉曲张破裂;呕吐物含有食物残渣或酱油色,见于溃疡病出血;呕吐物含有胆汁或血块, 见于胆道疾病出血; 若为过夜食物多为幽门梗阻或狭窄;粪性呕物多为低位肠梗阻的特征;吐有蛔虫者,常为胆道蛔虫,蛔虫性肠梗阻.2. 发热 大多数外科急腹症都有不同程度的发热,这是一
7、种常见证状.腹痛初期发热逐渐加重,则多见腹腔内脏器官的炎性疾病;晚期发热多为中毒症状,表明有脏器坏死. 急性阑尾炎发热常不太高, 一般常不超过 38 度;若有高热则应考虑有穿孔或伴门静脉炎等其他疾病. 寒战和发热在胆道病中常呈间歇性,若同时有黄疸和低血压血压多提示有化脓性胆管炎.一般先发热后腹痛者多不是外科急腹症. 3.排便排气情况 外科急腹症若腹胀明显,无气体和粪便排出, 见于完全性肠梗阻;腹内炎性病变由于肠蠕动抑制常引起便秘;盆腔脓肿因直肠受刺激可使便次增多;肠套叠时则有果酱样粘液血便;柏油样便常见于上消化道出血;白陶土色便见于胆道梗阻.4.饮食情况 对外科急腹症的诊断也有一定的参考价值,
8、 急性胃扩张有暴饮暴食史;急性胆囊炎, 胰腺炎有进油腻食物史. 胃溃疡进食后疼痛,十二指肠溃疡饥饿是疼痛,肠扭转有饱食后剧烈运动史. 5.女病人应问月经史 已婚的妇女有月经过期史及妊娠像征, 突发下腹部剧烈疼痛.阴道出血伴有休克及贫血应考虑宫外孕破裂.未婚妇女月经中期突发性下腹疼痛应考虑卵巢滤泡破裂;月经中期下次月经来潮前腹痛应考虑黄体破裂. 二 .查体 要根据病史进行有针对性的体格检查. 一 注意一般情况的检查体温, 脉搏呼吸,血压,姿态,表情, 神志,对诊断都有帮助.若皮肤干燥, 弹性差,眼球凹陷, 精神萎靡不振,是脱水表现.体温高是急性感染的特点.脉快, 脉压差缩小, 血压低见于休克,
9、结合病史重点注意有无某种特殊现象,若疑有胆道疾患,应注意皮肤巩膜有无黄染;疑有内出血者, 注意睑结膜口唇是否苍白; 疑有肠梗阻应注意腹股沟有无嵌顿疝.在心肺检查中, 若能排除心肺疾患, 可以排除胸部疼痛引起的放射性腹痛.同时还可以判断病人对液体输入量的耐受程度, 以及能否耐受手术和对麻醉方法的选择等. 二 腹部检查 1.望诊 注意腹部有无手术疤痕, 观察腹式呼吸运动是否受限, 有无腹胀, 肠型, 蠕动波或逆蠕动波,这对诊断腹膜炎肠梗阻有很大意义. 2.腹肌痉挛 检查时让患者作深呼吸, 一般在触诊手的轻压下, 肌肉即刻松弛.若为真正的痉挛, 则肌肉在整个呼吸过程中保持紧张和强直此时可确定腹膜炎之
10、存在. 3.压痛 一般习惯用整个手触查压痛,这不可能对腹腔炎症做出确切定位. 我们认为用单指轻揉而系统的触诊, 是对疼痛定位最好的办法. 仔细地用单指触诊尽量从痛部远处开始.逐渐向痛处靠近,常能使检查者确切的定出腹痛的压痛范围.如早期阑尾炎触童区不超过银元大小,有时还要小些,故麦氏点的压痛在阑尾炎的诊断中还是有重要意义的,另外, 腹壁病变压痛可以与腹腔内病变的压痛相区别.让患者收缩腹部肌肉, 若腹壁病变者压痛依旧存在, 而腹腔内脏病变者压痛轻微. 明显压痛是代表病变所在部位.但老年人, 小孩.肥胖或衰弱者,虽然病重但腹肌紧张并不明显,应予注意. 4.叩诊 叩诊有高度鼓音多见于急性肠梗阻;肝浊音
11、界缩小或消失, 提示空腔脏器穿孔;移动性浊音是腹腔积液积血的征象.肠鸣音减弱或消失, 见于腹膜炎或麻批性肠梗阻.5.肛门指诊 注意触痛部位及局部是否有饱满感, 对阑尾炎盆腔浓肿有参考价值.如果有急性尿储留注意要检查前列腺. 6.阴道或直肠双合诊 已婚妇女下腹疼痛不能排除妇科疾患时可做此项检查.一除外妇科情况. 未婚妇女只作肛诊. 三 实验室检查 欲进行急症手术的病人都必须进行血及尿检查.若疑有肝肺心肾疾病, 怀要进行有关化验检查以协助诊断. 四 放射线检查放射线具有重要的参考价值,当放射诊断不明确甚或阴性而临床上有不能排除急腹症者. 应重复检查, 并根据病史, 体格检查所提供的证据作全面的分析
12、判断. 对外科急腹症病人要做胸腹部透视,排出胸部疾病所引起的放射性腹痛;另外, 可以发现腹内病变, 如膈下游离气体可提示有空腔脏器穿孔; 膈肌上升且活动受限,肋膈角不清提示有膈下浓肿; 肠管内有气液平或扩大的肠曲, 提示有肠梗阻; 腹部平片可能见到胆道结石,肾和输尿管结石的影像对疑有肠套叠者作钡剂灌肠或空气造影,可见典型的杯状充盈缺损. 五 诊断型腹腔穿刺这对外科急腹症的诊断有很大实用价值,尤其是实质脏器破裂出血, 空腔脏器穿孔,阳性率达百分之九十以上 .根据抽出的内容物,大体上可以判断出急性腹痛疾病的性质;1不凝固的鲜血,多见于外伤或病理性实质脏器破裂; 2脓性渗出液表示有腹膜炎或浓肿破裂; 3暗红色血型液体提示有绞窄性病变存在;消化道内容物见于外伤或病理性空腔脏器破裂或穿孔.若疑有宫外孕破裂还可经阴道后穹窿穿刺. 综上所述,外科急腹症有五大症状及征候;即急性腹痛,呕吐, 大小便情况, 发热和腹膜刺激症. 由于它们各有其特点, 故具有鉴别诊断的意义.作为临床医生必须依靠自己对病史的了解和正确的体格检查,以及通过实验室检查和放射线和诊断性腹腔穿刺获得重要证据,进行综合分析,一般可以做出比较明确的诊断。2013 年 12 月 20 日
