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1、急性中毒的救治程序 急诊科 急性中毒发病急骤、病情变化迅速、 发展快。群体中毒，伤害人群多。据 有关部门统计急性中毒是我国全部疾 病死因的第5位。结合文献和急性中毒 救治的实践，有关急性中毒的救治程 序作如下探讨，力图对急性中毒，尤 其是群体中毒的救治能达到紧张有序 ，使中毒病人的抢救成功率有所提高 。 1 急性中毒救治原则 1.1 切断毒源 ：使中毒患者迅速脱离染毒环境。现 场急救中，如有毒源继续溢漏，应尽快切断毒源 。使患者在通风好、无毒物污染的安全处进行急 救和迅速送往医院救治。 1.2 迅速有效消除威胁生命的毒效应 ：凡心搏和 呼吸停止的应迅速施行心肺复苏（CPR）对休克 、严重心律失
2、常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中 毒性脑病、脑水肿、脑疝应即时对症救治。 1 急性中毒救治原则 1.3 尽快明确毒物接触史： 接触史包括 毒物名称、理化性质与状态、接触时 间和吸收量，若不能立即明确，须及 时留取洗胃液、呕吐物及排泄物送检 测。 1.4 尽早足量地使用特效解毒剂。 1.5 当中毒的毒物不明者以对症处理为 先。 2 急性中毒诊断思维要点 有的中毒症状和体征与常见内科急症 相似；而不同毒物中毒的临床表现又 可能相近或重叠；对同种毒物中毒在 不同的机体中毒的表现也会有差别。 因此易发生误诊或漏诊。急性中毒诊 断要点是结合病史与现场调查，临床 与体格检查、毒物检验等资料去伪存 真，综合分
3、析。以下几点尤应重视。 2 急性中毒诊断思维要点 2.1 重视中毒病史的采集，采集详尽的 中毒病史是诊断的首要环节。生产性 中毒应询问职业史、工种、生产过 程、接触的毒物种类、数量、中毒途 径及其他人发病情况。非生产性中毒 要了解个人生活、精神状态，本人和 家人经常服用药物和使用的杀虫剂， 还须调查中毒环境。 2 急性中毒诊断思维要点 2.2 重视临床表现，熟悉中毒的临床表现有助 于中毒的诊断及判断毒物种类：对于突然出 现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休 克而原因不明者，首先要考虑急性中毒的可能 。对不明原因的昏迷除要考虑有中毒的可能 性外，诊断思路要宽些，须除外糖尿病酮症酸 中毒昏迷、
4、高渗性昏迷、低血糖昏迷、中暑、 急性脑血管病、颅脑损伤、肝性脑病、肺性脑 病等。要特别注意毒物中毒的主要特征表现 ，即所谓“中毒综合征”，这些综合征不仅具 有诊断意义还有助于对中毒严重性进行判断。 2 急性中毒诊断思维要点 2.3 针对性体格检查 病情轻者应系 统检查，如有生命危险立即急救， 有针对性地检查，包括生命体征、 皮肤、肺、心、神经系统、腹部、 呼气味、尿色等。尤其重要的是通 过针对性查体即时明确接诊时危及 病人生命的主要问题是什么？ 2 急性中毒诊断思维要点 2.4 重视病情监护和实验室检查 病情监 测：主要包括心电、血压、血氧饱和度、 血气分析、肝、肾功能、血尿常规、电解 质、酸
5、碱度、呼吸、神志等。毒物检验 ：当中毒不知是何毒时，应及时采集剩余 毒物以及病人的呕吐物、排泄物进行送检 。及时进行特异性检验：如疑有机磷中 毒查胆碱脂酶、一氧化碳中毒查碳氧血红 蛋白，亚硝酸盐中毒查高血红蛋白等。 2 急性中毒诊断思维要点 2.5 重视判断病情危重程度，及早发现 、及时救治。 出现下列情况均表示病 情危重：中枢神经系统抑制：出现 昏迷、呼吸抑制、血压下降、抽搐、 惊厥。中毒性肺水肿。严重的心 律失常。休克。急性溶血性贫血 ，血红蛋白尿。急性肾功能衰竭、 少尿、尿毒症。中毒性肝病 2 急性中毒诊断思维要点 2.6 急性中毒预后判断 影响预后的 因素有中毒途径：血液呼吸道 消化道
6、皮肤。毒物剂量：越 大越危险。潜伏期：越短越差。 毒物损伤中枢及心、肺、肝、肾 等器官和造血系统，预后差。中 毒就诊时间越长越差。 4 急性中毒救治的 主要措施4.1 清除尚未吸收的毒物 根据毒物进入途径 不同，采取相应排 毒方法 。4.1 清除尚未吸收的毒物 4.l.l 吸入性中毒 应立即撤离中毒现场 ，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气， 吸氧。 4.1.2接触中毒 应立即脱去污染衣服， 用清水洗净皮肤。注意冲洗皮肤不要 用热水以免增加毒物的吸收；毒物如 遇水能发生反应，应先用干布抹去沾 染物，再用水冲洗。 4.1 清除尚未吸收的毒物 4.1.3 经口中毒应采取催吐、洗胃、导泻法 以排除尚未吸收
7、毒物。洗胃是经口中毒清除 未吸收毒物的主要方法，以下几点要特别注 意：洗胃以服毒6h以内最有效。对服毒6h 以上也不应放弃洗胃。洗胃的原则：早洗 、反复洗、彻底洗。洗胃液多以清水为 宜，忌用热水。每次注入量以300500 mL为宜，每次洗胃液总量800010000mL 。洗胃时应注意防止吸人性肺炎、水中毒 和脑水肿。对深昏迷、腐蚀性中毒、挥发 性烃类化学物（如汽油）口服中毒不宜洗胃 。 4.3 促进毒物的排泄 4.3.1 利尿排毒 大多毒物可由肾脏排泄，因此救治 急性中毒注意保肾，有利于充分发挥迅速利尿来 加速毒物排泄。积极补液是促使毒物随尿排出 的最简措施。碳酸氢钠与利尿剂合用：可碱化 尿液
8、（pH8）使有些化合物（如巴比妥酸盐， 水杨酸盐及异烟肼等）不易在肾小管内重吸收。 应用维生素C8gd，使尿液pH5，促使有些 毒物（苯丙胺等）加速排出。经补液与利尿剂 后，水溶性与蛋白结合很弱的化合物（如苯巴比 妥、眠尔通、苯丙胺及锂盐）较易从体内排出。 4.3 促进毒物的排泄 4.3.2 换血疗法 本法对各种毒物（硝酸盐、 亚硝酸盐、氯化物、磺胺、硝基苯、含氧 化合物等）所致的高铁血红蛋白血症效果 好。 4.3.3 透析疗法 本法的适应症如 下：水溶性与蛋白结合较少的 化合物如扑热息敏、苯丙胺、溴 化物、酒精、乙二醇、锂盐、眠 尔通、甲醇、苯巴比妥及水杨酸 盐等中毒时透析疗法效果较好。 中
9、毒后发生肾功能衰竭者。 663发嘎撒004.3 促进毒物的排泄 4.3.4 血液灌流（hemopefasion HP）是近年发展起来的一种新的 血液净化疗法。临床证实有较好的 排毒作用。如神经安定药如巴比妥 类和安定类药物、解热镇静类药、 有机磷农药、有机酸、有机氯农药 、洋地黄类、茶碱类等。 4.4有效地对症处理 许多毒物至今尚无有效 的解毒剂，急救措施主 要依靠及早排毒及有效 的对症支持疗法。 4.4有效地对症处理 4.4.1 氧疗法 在急救中，氧疗是一种有效的 治疗方法。急性中毒常因毒物的毒理作用而 抑制呼吸及气体交换，有的毒物抑制组织内 细胞呼吸，造成组织缺氧。因此在救治中要 监护呼吸
10、，有效的吸氧疗法，正确选用鼻导 管、面罩、呼吸机、高压氧等。 4.4.2 低血压、休克，常见于镇静药、催吐 药、抗精神病及抗抑郁药物中毒，其作用机 制常是综合性的。除补充血容量外，要重视 钠洛酮和血管活性药物的应用。 4.4有效地对症处理 4.4.3 高热与低温的处理 高热常见于酚噻嚓类 、单胺氧化酶类及抗胆碱类等药物中毒，甚至 可引起休克及恶性神经抑制综合征。低温多见 于镇静安眠药物中毒，在低温可发生电解质、 体液及酸碱失衡，细胞内钠丢失。 4.4.4 心律失常 有些毒物影响心肌纤维的电作 用，另外由于心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律 失常。救治中早期应用极化液有助于预防心律 失常，同时可根据心
11、律失常的类型选择相应的 药物，常用的有利多卡因、胺碘酮、阿托品、 异搏定、心律平和西地兰。 4.4有效地对症处理 4.4.5 心脏骤停 除因严重缺氧外，也有某些毒 物的直接作用引起阿斯综合征所致，如急性有 机磷农药或有机溶剂中毒。汽油、苯等剌激 -受体，能突然导致原发生室颤而死亡，氯仿 、氟乙酸、氟乙酰胺等严重中毒时，可直接作 用心肌, 发生心室颤动，引起心脏骤停，高浓 度氯气吸入，可因迷走神经的反射增强而导致 心脏骤停。一旦发生心脏骤停，应分秒必争紧 急心肺脑复苏，除有效的胸外心脏按压外，迅 速开放气道，有效供氧十分重要，有条件时尽 快行气管插管使用呼吸机。同时根据病情选用 肾上腺素、阿托品
12、、纳洛酮等。 4.5保持呼吸道通畅，纠正呼吸困难 呼吸衰竭是急性中毒的重要并发症 ，是引起死亡的首要原因。引起呼 吸衰竭的主要原因有呼吸中枢抑 制；中毒性肺水肿。救治中要加 强监护，早发现、早处理，保持呼 吸道通畅，有效供氧。必要时使用 呼吸兴奋剂，有条件时尽快行气管插管 使用呼吸机。 4.6 中毒性脑病 主要由于亲神经毒物所致，如一氧化碳、二硫 化碳、有机汞、麻醉药、镇静药。主要表现不 同程度的意识障碍和颅内压增高症状。此外， 抽搐、惊厥也是中毒性脑病常出现症状。中毒 性脑病的救治重点是早发生、早防治脑水肿， 保护脑细胞。根据病情每312h应用脱水剂 ，甘露醇125 nL十速尿20mg地塞米
13、松10mg ，出现抽搐、惊厥可用苯妥英钠，必要时用地 西泮。常规使用ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、 脑复康及纳洛酮。 4.7 防治急性肾功能衰竭 原则是有效控制原发病，维持有效 血液循环，纠正缺氧，避免使用对 肾有损害的药物，合理使用利尿剂 。在利尿剂使用效果不佳时，注意 选用血管扩张剂（酚妥拉明、阿托 品、多巴胺）。 4.8 注意内环境管理 急性中毒常因毒物本身的作用和患 者呕吐、腹泻、出汗、洗胃等均可 造成内环境的紊乱，主要表现为电 解质失衡，酸碱失常，如低血钾、 低血钠、酸碱中毒等。在救治中主 要是注意监测电解质、酸碱平衡的 状况。 5 急救中注意的几个问题 5.1 急救工作要做好三到位：
14、即责 任、质量、服务到位；树立三个第 一：即时间、患者、效率第一。 5.2 建立一条快捷抢救生命的绿色 通道。 5.3 急诊医师在抢救急性中毒患者 时要明确以下几点 5 急救中注意的几个问题 应高度重视生命体征的变化，及时而准确地实施心肺 脑复苏，维持有效循环。 应该及时准确判断威胁患者生命的主要矛盾是什么？ 即时处理首要和次要的问题是什么？解决其问题的最快 捷最、最有效的方法是什么？ 应根据具体病情，及时联系相关专科会诊，协同抢救 使患者能在最短的时间得到最佳的救治方案。 在抢救过程中（一切抢救措施、病情交代、与单位及 家属的谈话内容等）必须认真、准确、及时记录并注意 记录时间的准确性。 应
15、根据病情向家属或单位详细告知病情的严重状况及 预后，以取得必要的理解和配合 。5 急救中注意的几个问题 在抢救急性中毒患者时，发生3人以上成批中毒应及 时向上级医师及有关领导报告，涉及法律问题应向有关 公安部门汇报。 在抢救成批急性中毒患者时，要立即成立相应的救护 组，如抢救指挥组、危重病抢救组、诊查组、护理治疗 组、后勤联络组使抢救工作紧张有序。尤其重要的是在 救治成批中毒时要分清是化学性中毒和细菌性中毒，最 危重的病人是哪些，当前急需处理的问题是什么？ 凡经充分而积极抢救，中毒患者的重要生命体征消失 即神志完全消失、瞳孔散大，对光反射消失、心跳、呼 吸停止，心电图显示无电生理活动（即呈一直线状态） 时，方可考虑终止抢救。 谢谢！
