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1、全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用儿童病毒性呼吸道感染 培训项目首都儿科研究所 陈慧中，黄荣妍概 述急性呼吸道感染（ARTIs）是小儿最常见的疾病，居门诊就诊数、住院数和病死数的首位急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁 桃体咽炎、喉炎、会厌炎等 ，病原学因感染部位 不同-有同有异 急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指气管、支气管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等 部位的炎症社区获得性肺炎病原病毒病原 在婴幼儿CAP初始阶段十分重要，单 纯病毒感染约占小儿CAP的1435%，常见病 毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼肠病毒 细菌
2、病原 在发展中国家仍为小儿CAP重要病原 ，但培养阳性率仅515% 肺炎支原体 重要性在增加，但季节、流行年份 的影响很大，占病原1030%以上；衣原体 沙 眼衣原体以6个月内，尤其3个月内婴儿多见，肺 炎衣原体5岁以上多见，约占病原015% 混合感染 占840%，年龄越小混合感染的机 率越高中华儿科杂志 2007；45（2）84Pathogen 5 yearsStreptococcus pneumoniae + + + Viruses + + + Enteric bacilli + + + Group B streptococci + - - Chlamydia trachomatis +
3、+ Staphylococcus aureus + + + Haemophilus influenzae + + + Group A streptococci - + + Mycoplasma pneumoniae + + Chlamydia pneumoniae - + +, very frequent; +, moderately frequent, +, rare, , very rare; -, absentCAP 病 原 学美国多病原学研究1999年1月至2000年3月，154名住院下呼吸道感染儿 童，年龄2月-17岁，病原检出率79%：细菌 60%病毒 45%肺炎支原体 14%肺炎
4、衣原体 9%混合感染 23%Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707.苏州地区儿童肺炎病原2002.9-2003.5 1230例肺炎住院患儿病原检测结果细菌 460例（37.4%）病毒 233例（18.9%）细菌+病毒 75例（6.1%）肺炎支原体 126例（254%）肺炎支原体+细菌/病毒 85例（917.1%）流感病毒与流行性感冒流感病毒的结构正粘病毒科，含8个核酸的单链 RNA 病毒 外层包膜由一脂质双层构成，上面嵌有三种血凝素（HA）病毒蛋白 神经氨酸酶（NA）基质蛋白（M2）流感病毒的分型根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的 差
5、异将病毒分为A、B、C三型A型 容易引起大规模流行 有H和N变异，H有15个亚型，N有9个亚型 B型 可以引起局部地区流行症状较A型轻，不再分亚型 C型 只引起散发病例不再分亚型 小儿流感的特点l 520岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流行期该年龄段流感感染率可达50%左右，比成人高1.53倍l 临床表现常因年龄不同而有差异： 全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏 寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等 呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道卡他 症状及咽痛、咳嗽l 年长儿流感 症状与成人相似，起病急骤，全身症 状明显，随后出现呼吸道卡他症状 l 婴幼儿流感 症状不典型，患儿突发高热伴全身中 毒症状，轻
6、微流涕，常伴胃肠道症状，部分表现 为喉支气管炎 l 新生儿流感 少见，一旦发生常呈败血症表现，如 嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高 l 小儿流感容易引起多种并发症 中耳炎、鼻窦炎 、喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎或 Reye综合征等小儿流感的特点流行性感冒临床诊断和治疗指南 流感的诊断和治疗图一个单位、地区出现 大量呼吸道感染患者流行病学临床表现实验室检查1.急性起病 2.全身中毒症状明显 3.伴有轻微呼吸道症状血常规 1.白细胞总数不高或减少 2.淋巴细胞相对增加或 医院门、急诊上呼吸 道感染患者明显增加疾病初期及恢复期双 份血清抗流感病毒抗体 滴度升高4倍或以上疑似诊断流感
7、1. 分泌物中找到病毒颗粒2. 呼吸道上皮细胞流感病病抗原阳性回顾性确诊流感1.早期抗病毒治疗 2.对症治疗 3.休息早期确诊流感排除其他疾病流感的治疗l M2通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺（ Amantadine)、金刚乙胺(Rimantadine )l 对A型流感预防效果8590%，作为流感流行期间高 危人群的预防用药。轻症流感起病48小时内用药可 降低发热程度，缩短病程；对B型流感病毒无效l 国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达33%l 付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反应 （头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等）l 神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir，达菲
8、)、扎那米韦(Zanamivir )，竞争性抑制神经氨酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的释放和传播l 对甲型和乙型流感均有效，不良反应少，不受抗原变异的影响，耐药性较低，是治疗流感的首选药物l 不良反应：恶心，与食物一起服用可以减轻抗病毒药物治疗必须在发病后3648h内开始才有效果，疗程5天左右流感的治疗呼吸道合胞病毒与 毛细支气管炎概况l 毛细支气管炎(Bronchiolitis)是婴幼儿时期常见的严重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一种特殊类型l 见于2岁以下婴幼儿，80%以上病例在1岁以内，2 6 月龄是发病高峰年龄段，男婴重症较多l 早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺 陷病是严
9、重病例的高危因素l 首次患病后可有再发，1/3患儿日后发展为支气管 哮喘病 因l 病毒是主要病原，约占90%，RSV是毛细最常见的病原体（占5970%），其次是PIF、ADV、IF、hMPV和呼肠病毒l 支原体、衣原体也可引起毛细支气管炎l 细菌不是主要的原发致病原l 两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存在呼吸道合胞病毒（RSV）l RSV属RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒属l 因接种于细胞培养后产生细胞融合病变而被命名为呼吸道合胞病毒l RSV有A、B两个抗原型，各有6个和3个亚型，抗原变异主要存在于G蛋白上l RSV为非节段性的单链负股RNA病毒，15222个核酸，10个蛋白质 G蛋白
10、病毒的吸附表面蛋白 F蛋白病毒的穿入和胞膜融合SH蛋白增强膜融合作用非糖基化膜蛋白 M、M2蛋白 P、L、NNS1、NS2结构蛋白 非结构蛋白呼吸道合胞病毒（RSV）流行病学lRSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播lRSV感染呈常年散发和间歇流行在我国北方多发生于冬季和初春南方则发生于春夏和夏秋临床表现l 多见于2岁以内，尤其是6个月以下的婴儿l 急性发病，突然发作性喘憋是本病的特点l 在上呼吸道感染23d后出现持续性干咳、阵发性 喘憋。发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼 扇动，吸气三凹征、紫绀明显l 体温高低不一，多在38以下或不发热，高热少l 两肺听诊广泛哮鸣音，不喘时听到中、细湿罗音
11、 或捻发音呼吸道合胞病毒肺炎不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象 散在点片状或条索状实质性浸润影（小片肺萎陷所致）实验室检查l 周围血白细胞总数及分类多属正常l 病原诊断：早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速检测、血清特异性IgM测定可早期明确病原鼻咽抽吸物病毒培养，疾病初期及恢复期双份血清IgG抗体滴度4倍或4倍以上升高可明确病原治 疗l治疗原则疾病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35 d，全病程约714 d治疗关键：控制喘憋，解除呼吸困难，保持气 道通畅和湿化对症治疗：居非常重要地位，如预防和纠正酸 中毒和心力衰竭病因治疗l 抗RSV的单克隆抗体Palivizumab，对毛细支气管炎的预
12、防有肯定效果，但价格昂贵、应用受限l 抗病毒药物：三氮唑核苷雾化吸入l 干扰素(IFN-)每次100万U肌注，连续36次l 静脉用免疫球蛋白每次200400mg/kg 静脉滴注抗生素的应用l 毛细支气管炎主要病因为病毒感染，抗生素不能缩短病程和预防继发细菌感染，常规不使用l 使用指征：病情严重者、病程7d者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌、肺炎支原体、衣原体感染的患儿使用抗生素l 疗程：根据感染的病原体不同而异，一般510d预 后l 一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35d，全病程约714d，病死率约为1%l 患儿易于病后数年间反复发生喘鸣， 病后的2
13、年内75%发生喘鸣 5岁时42%，810岁为22% 长期随访1/3左右患儿日后发展为支气管哮喘人类偏肺病毒Human metapneumovirus hMPV概 述l 2001年荷兰学者Van den Hoogen首先在婴儿 急性呼吸道感染的标本中分离出hMPV，此后世界许多国家和地区被检测出，只引起人类感染 l 血清学研究提示hMPV感染人类至少有50年历史，感染不同年龄的人群，主要引起儿童呼吸道感 染l 2003年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸道感 染患儿标本中发现了hMPV基因，此后上海、重庆等地也有报道人偏肺病毒l hMPV属副黏液病毒科中的肺病毒亚科，与人类副黏病毒科的成员如RSV同源性很低，但与禽类的肺病毒有较高的同源性（52-87%）l 属于单股负链RNA病毒l 基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行，血清抗原分型有两个血清型，每个血清型又有两个亚型人群中的感染状况l 可感染各年龄人群，易感对象是婴幼儿（2岁以下占89.7）、免疫抑制人群及老年人l vandenHoogen等发现5岁以下荷兰儿童hMPV感染100%；以色列Wolf等对40例2岁以下健
