严重脓毒症常见症的中医治疗幻灯片

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1、严重脓毒症常见症的中医治疗 脓毒症历经近三十余年来的临床研究虽然有了长足的进 展，但严重脓毒症，迄今仍然是ICU中死亡的主要原因 。尤其是重症脓毒症治疗过程中，有许多常见的临床病 症临床颇为棘手。中医药对于危重病的治疗源远流长， 积累了丰富的经验，并有许多验之有效的治疗方法，值 得临床研究与推广。中国中西医结合学会急救医学专业 委员会，和我们山东王春亭主任，积极倡导开展具有中 国特色的中西医结合治疗脓毒症，为脓毒症的临床研究 寻找突破口，另辟蹊径。下面我从临床常见的三个方面 ，简要介绍脓毒症常见症的中医治疗方法。 1脓毒症的现代认识回顾 2脓毒症常见症与中医的相关性 3脓毒症常见症的中医治疗

2、31 急性肺损伤（ARDS） 32 腹胀 便秘 33 腹泻 呕吐1脓毒症的现代认识回顾 脓毒症的定义：依椐1992年及2001年华盛顿会议内容定义，即感染+破坏性的全 身炎症反应。 脓毒症的诊断标准 11感染参数：确诊的感染或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征： （1）发热（体温38.3）或低体温（体温90次/分或不同年龄正常心率的二个标准差。 （3）气促，呼吸频率25次/分。 12炎症反应参数： （1）白细胞增多（白细胞计数12109L）或白细胞减少（白细胞计数10，淋巴细胞计数减少。 （2）C反应蛋白（CRP）正常2个标准差。 （3）前降钙素正常2个标准差。 （4）血浆内毒素正常2个标准

3、差。 （5）血清生物喋呤正常2个标准差。 （6）高血糖（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史。 1. 3器官功能障碍指标： （1）低血压状态（收缩压40mmHg）；心排指数小于.min/m2 ； 或 皮肤苍白试验阳性。 （2）低氧血症（氧合指数PAO2/FiO23mmol/L。 （3）明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过24小时；急性少尿（尿量 4mg/L,或mmol/L）。 （5）血小板减少(101012L)；或凝血异常（.或 APTT60S） （6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间超过24小时。 （7）意识状态为格拉斯哥评分小于14分。 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可

4、诊断为 脓毒症； 在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为 严重脓毒症； 出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍 综合征。 可见，严重脓毒症是MODS的重要拐点，在此阶段合 理用药，阻断其发展具有重要意义。 重症脓毒症具有SIRS、CARS、MARS多重病生理改 变，属于中医虚实夹杂病证。 其治疗，当应兼顾其虚，防止顾此失彼，变生他病。2脓毒症常见症与中医的相关性 东汉末年张仲景的伤寒杂病论是治疗记载脓毒症的重 要医学史料，东汉末年是三国纷争，战乱迭起的年代，也 是重症脓毒症的高发病年代。伤寒杂病论中记载了许 多与重症脓毒症相关的病症，如“喘、腹满、腹实燥结、 下利、呕吐”

5、等等，后世的温病也有诸多的记载。 如金匮呕吐下利病篇中14条 “呕而脉弱，小便复利， 身有微热，见厥者，难治”；伤寒论345条“发热 ，下利甚者，厥不止者，死”；又如伤寒论299条“少 阴病，六七日，息高者，死”；再如伤寒论297条“少 阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”。 说明在重病后期由于病情的变化，极易出现下利、低热、 肢厥等转危症候。 对于上述难治之证，中医先哲张仲景主张，既病 防变，避免死证。伤寒论300条指出“少阴病 ，脉微沉细，但欲寐，汗出不顺，自欲吐，至五 六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”。指出：从 少阴病重症 “脉微沉细，但欲寐” 到出现死证， “ 自利，复烦躁不得卧寐”

6、，中间间隔了五六日，如 果在这几天里予以重视，抓紧时间治疗，截断病 情，则很大程度上可以避免死证的出现。 可见，这与现代脓毒症防治要点是一致的。 2002年10月，欧洲危重病协会(ESICM)、 危重病协会(SCCM)和国际脓毒症论坛提出 了巴塞罗那宣言，共同呼吁采取措施 减少世界最古老、最具杀伤力的疾病 脓 毒症，并强调尽早的采用最有效的方法， 阻断脓毒症的病生理发展，提高治愈率。 目前已经证明，借鉴中医的治疗经验，在 常规现代治疗基础上配合中药治疗可收到 很好的疗效。31 急性肺损伤与ARDS的中医证治 1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一 个独立的疾病而是一个连续的病理过程

7、。早期称 为急性肺损伤（ALI），重度的ALI即为ARDS。 ALI的诊断标准: 急性起病；氧合指数 PaO2/FIO2300mmHg （ 40kPa ）（无论是否使用PEEP）;正位胸片示两 肺斑片状阴影；PAWP 18mmHg（2.4kPa）， 或无左房压力增高的证据。 ARDS的诊断标准: ALI诊断标准基础上，氧合指数 PaO2/FIO2200mmHg（26.67kPa）即可诊断为 ARDS。 ALI作为ARDS的早期阶段有效治疗，可以 阻断发展成为ARDS。 ALI，ARDS进行早期防治，可改善治疗效 果，提高生存率。 ALI，ARDS 相当于中医“喘证”、“暴喘”，“ 支饮”病证范

8、畴。311 ALI，ARDS的宣肺化饮法 主症：ALI，ARDS病人，出现，呼吸困难 、喘促不能平卧、咳嗽、气喘息促、发热 、恶寒、无汗、身疼痛、呕吐、口渴不欲 饮水、下利、小便少、甚或少腹胀满等。 属于中医外寒内饮，肺失宣降证。 治法：宣肺化饮，表里两治 代表方剂：小青龙汤（伤寒论） 组成：麻黄9g、桂枝9-15g、细辛3g、干姜 9g、五味子9g、半夏9g、芍药9-30g、炙甘 草9g八味药组成, 以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫， 内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。日 三次口服。 现代研究：杨长青等探讨血栓素A2（TXA2）在 油酸致豚鼠急性肺损伤中的作用，同时观察小青 龙汤对急性肺损

9、伤低氧血症的预防作用。 结论：在油酸致豚鼠急性肺损伤动物模型中， TXA2是与低氧血症有密切关系的一种重要介质。 小青龙汤对急性肺损伤具有一定的预防作用，其 机制可能是通过抑制TXA2的生成改善低氧血症。 建议：小青龙汤能够成为预防急性呼吸窘迫症 急性肺损伤的候补药物。中国医院药学杂志2008。3期 杨长青，孙鹏远，李天洙，丁大植 笔者以省中医2004-2007年住院病人50例患 者随机分成两组，治疗、对照组各25例。 治疗组给予小青龙汤结合西医常规治疗， 对照组给予西医常规治疗，分别观察两组 治疗前后临床症状和化验室检查指标的变 化。 结果：1.小青龙汤结合西医常规治疗组治疗 急性肺损伤和急

10、性呼吸窘迫综合征 ALI/ARDS）的总有效率为80.30%，对照组 为59.00%，治疗组与对照组相比有显著性 差异（P） 组成：厚朴12克 生姜9克 半夏6克 甘草6克 人参3克 用法：上五味，以水1.2升，煮取300 毫升，去滓，分三次温服。 药理作用：厚朴煎剂对肺炎球菌、白喉杆菌、溶 血性链球菌、枯草杆菌、志贺氏及施氏痢疾杆菌 、金黄色葡萄球菌、炭疽杆菌及若干皮肤真菌均 有抑制作用。 厚朴碱、异厚朴酚有明显的中枢性肌肉松弛作用 。厚朴碱、木兰箭毒碱能松弛横纹肌。对肠管， 小剂量出现兴奋，大剂量则为抑制。厚朴酚对实 验性胃溃疡有防治作用。厚朴有降压作用，降压 时反射性地引起呼吸兴奋，心率

11、增加。 临床研究：谢民栋 厚朴生姜半夏甘草人参 汤治疗胃痞60例临床观察，应用厚朴生姜 半夏甘草人参汤治疗胃痞 60例 ,并与吗叮啉 对照组进行对比观察。 结果显示治疗组总有效率为 95 % ,对照组 总有效率为 90 .3 % ,两组治疗均有效 ,两组 之间疗效无显著性差异 (P 0 .0 5)。 结论：厚朴生姜半夏甘草人参汤对胃痞有 较好疗效。 江西中医药 2004年04期 茹立强等，实验观察了20只家兔肾俞穴注 射人参后，对固有粘膜内神经的乙酰胆碱 酯酶活性有明显的影响。以酶活性变动的 角度，讨论人参对于肠壁功能的调整作用 ，用人参治疗26例先天性巨结肠症有良好 的疗效，认为可能与肠壁内

12、副交感神经乙 酰胆碱脂酶的活性有关。 若胃瘫出现胃脘胀满，硬痛拒按，灼热嘈杂，口 粘纳呆，嗳气酸腐，厌食欲吐，吐后反快，大便 干结或不爽，得泻痛减，舌红苔黄腻，脉弦滑而 数，此为湿热中阻证。 治法:清热燥湿，和胃止痛 代表方药：半夏泻心汤加减，药用：半夏、黄连 、黄芩、干姜、党参、炙甘草、大枣。 兼嗳气酸腐食积，加焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽 ；兼腹胀显著者，加枳实、厚朴；兼大便秘结， 加大黄、枳实。 322 重症脓毒症便秘的中医证治 重症脓毒症肠道缺血和缺氧所导致的所谓 的细菌和毒素“移位”学说是形成MODS的重 要病理改变之一。全身炎症反应,可在很短 的时间内即造成肠上皮细胞损伤，从而造 成肠

13、道细菌和毒素的移位。鉴于此，有学 者称胃肠道为MODS的“始动器官”。是内源 性细菌毒素的主要来源。 主症：便秘，腹满，腹痛，喘冒不能卧者 ，小便不利，大便燥结或乍难乍易，时有 微热，气喘而头昏目眩，烦躁，脉弦滑有 力，舌苔黄厚而腻，或黄燥。 治法：急下热实，速救真阴 方药：大承气汤： 大黄 9-12g 枳实9-12g 川厚朴9-12g 芒硝15g “肺与大肠相表里” 脏腑同治，也是中医治疗ALI， ARDS的重要方法。对与腹实便秘者，当应用大 承气汤以泄热去实，可达到通腑肃肺的治疗作用 。（宣白承气汤，凉膈散等） 现代研究：中医从清热通腑解毒方面的研究，其 实质是应用能荡涤肠腑的攻下之品，以

14、清除肠道 内毒素，并改善肠道血液运行以减少肠源性内毒 素的吸收等。已取得了良好的前景。 抑制炎症性损害改善肠道等内脏器官的血流灌注 是MODS的重要的防治策略。 对大承汤的临床应用，尤其对大黄拮抗炎性细胞 因子，调节免疫，改善微循环，增加灌注，修复 胃肠粘膜屏障功能等作用已达成了共识。 有研究用大黄、芒硝、甘草等组成的泻热汤，可 增强中性粒细胞比例和吞噬功能，能提高血清总 补体水平而达到抗内毒素作用。 秦明放等临床观察腹内感染患者术后分别用大承气汤及承 气合剂，结果表明，治疗组患者前列腺素E(PGE2)、C 反应蛋白（CRP）较对照组明显下降，治疗组异常指标改 善早于对照组，TNF的检出率和含

15、量下降较快，内毒素减 毒率提高，并发症发生率减低。 说明应用大承气汤及承气合剂可加速毒物排泄，减少内、 外源性内毒素吸收，降解和灭活血液循环和消化道中的内 毒素。 大黄对多种革兰阴性及阳性细菌有抗菌作用，减轻肝脏损 伤和制止消化道出血的作用。这些广泛的药理作用对从多 个环节阻断急性出血性坏死性胰腺炎的病机演变，预防和 治疗休克合并MOFS，促进机体器官功能的恢复，无疑是 具有重要的积极作用。33 重症脓毒症呕吐、腹泻 331 重症脓毒症呕吐 主症：重症脓毒症胃肠功能紊乱，相当于中医伤 寒发汗，若吐，若下后，心下痞硬、噫气、干呕 、咳喘或暴吐等胃气虚弱，挟饮上逆证。 治法：和胃化饮，镇肝降逆 方剂：旋覆代赭汤 旋复花9-15g，人参6-12g，生姜五片，代赭石15- 30g，大枣十二枚擘，甘草9g炙，半夏9-15g。上 七味，以以水一斗煮取六升，去滓再煮取三升， 温服一升，日三服。. 呕多者，可先用赭石一两、干姜半钱煎服 ，以止其呕吐。呕吐止后再按原方煎汤， 送甘遂末服之。(医学衷中参西录赭遂 攻结汤) 药理作用：本品对肠管有兴奋作用，可使 肠蠕动亢进；所含铁质能促进红细胞及血 红蛋白的新生；对中枢神经系统有