血液透析的护理

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1、血液透析的护理 透析原理l血液透析俗称“人工肾”，即将血液与 透析液分置于一人工合成的半透膜两 侧，利用各自不同的浓度和渗透压互 相进行扩散和渗透的治疗方法。血液 透析可将患者体内多余水及代谢废物 排出体外，并从透析液中吸收机体缺 乏的电解质及碱基，以达到纠正水电 解质及酸碱平衡的目的。透析过程l 透析开始时，将患者的血液经血 管通路导入动脉管道、去泡器，到达 透析器。血液和透析液借助于透析器 内的半透膜进行逆流交换，交换后的 透析液进入废液槽被弃去，而被“净化 ”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉 血管通路重新输入患者体内，以达到“ 清洗”的目的。血液透析的适应症 1、急性肾功能衰竭 无尿或少

2、尿2天(48h)以上，伴有高血压、水 中毒、肺水肿、脑水肿之一者； BUN35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升 高10.7mmol/L(30mg/dl)； Scr530.4mol/L；高钾血症， K+6.5mmol/L； 代谢性酸中毒，CO2- CP13mmol/L，纠正无效。 l2、慢性肾功能衰竭lScr88.4mol/L(10mg/dl)； BUN35.7mmol/L(100mg/dl)； Ccr5mL/min。并伴有下列情况者： 出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；难以控 制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织 钙化；严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒 ，如K+6.5mmol/L，CO

3、2-CP13mmol/L； 明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血 压；严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、 乏力等。 3、急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量 不大与毒物作用速度不太快的可进行透析， 应争取在服毒后816小时以内进行，以下 情况应行紧急透析：经常规方法处理后， 病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失 ，呼吸暂停，难治性低血压等； 已知进 入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致 死剂量；正常排泄毒物的脏器因有原发疾 病或已受毒物损害而功能明显减退；合并 肺部或其他感染。l4、其他：l难治性充血性心力衰竭和急性肺水 肿的急救；肝胆疾病，如肝功能衰 竭、肝硬化顽固性腹

4、水、完全性梗阻 性黄疸患者的术前准备；水电解质 紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与 高钾血症； 精神分裂症；牛皮癣 。 血液透析有何禁忌症 l（1） 休克或收缩压低于80mmHg；l（2） 严重出血者；l（3） 严重心律失常或心功能不全不能耐受 体外循环者；l（4） 未控制的严重糖尿病患者；l（5） 脑血管意外者；l（6） 恶性肿瘤晚期；l（7） 精神病或不合作者。透析前的护理 首先要做好患者及家属的思想工作。保护一侧上肢的静脉，避免静脉注射，为 保证建立一个良好的血管通路作准备。应了解患 者的一般情况、饮食、体重增长、出入量、 尿素氮、肌酐、电解质、酸碱平衡以及有无 出血倾向等。护士要熟练掌握

5、透析机的操作 常规及穿刺技术，严格遵守无菌操作常规。l l透析过程中的护理l提高超滤技术 l保护血管通路l血流量l严密监测患者的生命体征l密切观察处理各种透析监护系统的报警及机 器故障l密切观察有无并发症的发生l透析后的护理l一、测量体重，评估透析效果，患者透析后一般状 况良好，体力恢复，无不适感，基本达到了充分透 析的标准。l二、若透析后血压下降，应卧床休息，取头低脚高 位以增加回心血量；及时补充血容量，直到血压稳 定为止。l三、穿刺处局部压迫止血，力量要适宜，无论动脉 还是静脉穿刺处压迫时间均应10-15分钟，压迫部 位应在距穿刺针尖方向0.5-1.0cm处。l四、透析后要防止内瘘阻塞，患

6、侧肢体不可受压。 l透析间的体重增加控制干体重的3以 下。控制摄入量，每天总摄入量应等 于尿量再增加500ml，使透析期在l嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动 或中断，尤其是降压药。l准确记录血压、体重、尿量及摄入量 。l加强自我管理，生活要有规律，避免 剧烈运动和精神紧张。 l血管通路护理l临时血管通路的护理观察病情 注意观察留置针处有无渗血、血肿， 有无发热、感染、气胸等现象。检查导管是否牢 固。预防感染 肾衰患者抵抗力低下，穿刺部位极易 发生感染，因此透析操作时一定要严格无菌操作 。预防堵管与脱管并发症处理 感染、出血、血栓形成的处理。l动静脉内瘘的护理l 动静脉内瘘是血液透析患者的生命线

7、 。 l术前宣教l1、向患者说明手术的目的、重要性， 以取得患者的合作；l2、保护一侧肢体的静脉，避免静脉注 射或输液。保持造瘘侧皮肤清洁，勿 损伤皮肤，以防术后感染。l术后宣教l1、术后3日可进行局部锻炼，促使瘘管成熟 。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每 次10分钟；也可用手、止血带或血压袖带在 吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中 度扩张，每15-20分钟松开一次，每天可重 复3次。l2、术后5-7日内，应保持术侧肢体干净，避 免潮湿，以防伤口感染；若发现有渗血不止 、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理 。l3、教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法 ，即将非手术手触摸术侧的静脉处，

8、若扪及 震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。否则 ，应立即和医生联系，及时再通。l4、内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣 ，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体 肿胀。避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服 、不可带手表、不可测血压不可负重，不能 用内瘘静脉注射或输液。l穿刺时护士应注意l（1）选择正确的穿刺点 动脉穿刺点 应离开内瘘吻合口5-6cm以上，针尖向 吻合口方向，静脉穿刺点应尽量避开 动脉穿刺点，针尖向心尖方向。两穿 刺点之间应相距8-10cm以上，且避免 与动脉穿刺在同一血管上，以减少血 液再循环，提高透析质量。l（2）尽量保护血管，穿刺时首选绳梯 法，其次纽扣法，切忌点法。不要盲 目进

9、针，要仔细摸清血管走行再穿刺 ，以保证一针见血。严格执行无菌操 作，防止医源性感染。手术后的瘘管 ，原则上是术后4-8周成熟后方可使 用。l（3）透析结束，拔针后应压迫穿刺点 5-10分钟以上。正确方法：以食指及 中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂 可略微抬高，以减少静脉回流阻力， 加快止血。加压力度，以不渗血及能 扪及震颤和听到血管杂音为宜l内瘘常见并发症的观察及防治 l（1) 血栓 l 1） 表现 瘘管处无杂音及震颤，静脉流 出管道塌陷或瘘管通路及血栓，可出现栓塞 处疼痛。 l 2） 防治 避免过早使用瘘管；穿刺操作 需规范；内瘘手臂避免负荷过重；防止低血 压的发生；对高凝患者，应适当给予抗

10、凝治 疗；一旦发现血栓或明显狭窄形成，应尽快 与医生联系，及时再通和修复。l（2) 出血l 1）表现 常见吻合口及穿刺点周围渗血 或皮下血肿，严重者会影响肢体血液循环。l 2）防治 手术操作正规，结扎止血有效； 尽量等内瘘成熟后使用；穿刺技术娴熟，避 免穿刺失败，并采用正确的止血方法；根据 病情，调节肝素用量；防止感染。l（3) 感染l 1） 表现 局部红、肿、热、痛，全身为 发热、寒战，血培养阳性，重者败血症。 l 2） 防治 保持局部皮肤的清洁、干燥； 严格执行无菌操作，防止医源性感染；穿刺 技术力争一次成功；合理使用抗生素。 l （4） 假性动脉瘤 瘘管静脉过度扩张， 明显隆起于皮肤呈蚯

11、蚓或形成瘤状，严重影 响外观。防治：待内瘘成熟后使用，特别是 老年人；禁止采用定点穿刺法；用弹性绷带 适当包扎，防止继续扩张；必要时行手术治 疗。l心理指导：接受血液透析的患者主要 的心理状况有抑郁症、不合作行为、 性功能低下及就业、康复方面等问题 。1.充分了解患者的个性及各方面 的情况，了解家属和朋友们对患者的 照顾程度，了解疾病和发展过程，从 而解决患难与共者对现实的威胁或幻 想、失落等心理反应，树立与疾病作 斗争的信心。l 2.慢性病人常生气，会采取一些无 理行为，应对其作好解释、帮助、说 服工作。医患恰如其分的对话有利于 帮助患者调整心态，以达到心理平衡 。 l3.有性功能减退者，应

12、鼓励病人进行适当的 性活动，由害怕接触转变为积极配合和治疗 。4.经常酌情锻炼，可使尿毒症患者的抑 郁和焦虑减轻。5.教育病人正确评价“康复”。透析过程 中病人不存在尿毒症症状，列并发症情况下 ，生活可以自理，并具有与正常人相同的工 作（非劳累）和活动的能力，可以参加社会 和社交活动，恢复正常工作。l饮食指导：1.饮水量：无浮肿、高血压，可不必限 制水盐；尿少、浮肿者应严格限制饮水量， 并教会病人及家属记录出入水量，以供观察 和治疗时参考。2.蛋白质：长期透析者，应注意补充蛋 白质，病愉每天每公斤体重应摄取蛋白质1 、2G，如奶、蛋、瘦肉、鱼等富含氨基酸 的动物蛋白质。3.维生素：透析时水溶性维生素B1、C 可被透出，故要常规补充维生素B和C。 l 透析指导：1.初次进行透析者，应向其说明透析目的和过 程，消除紧张心理。2.病人在透析前、后要磅体重，以便了解病情 和脱水情况。3.卧位：血管穿刺后，清醒病人取自觉舍适卧 位（如平卧、半坐卧位等）。4.透析结束，要注意压迫穿刺部位15-20分钟， 并将纱布两侧皮肤往针眼方向拉紧，用胶布固定或 用绷带绕两圈固定，维持6-12小时，这样以防止动 脉化血管内压高，发生血肿，而影响下一次透析穿 刺和内瘘寿命。