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1、病历书写规范解读及常见错误剖析 上海市同仁医院陈国庆2013-12-19上海地区病历质控标准2010版原则：坚持正确、改革滞后、创新办法、简化书写总分：1000包括：门诊100；急诊100；急诊留观100；住院运行及终末病历600长宁区质控情况全科医疗门诊1004份；住院运行及终末病历6004份区属医院终末病历非手术科室6004份；手术科室6004份换算成百分制病历抽查要求：逐步向随机抽查过度检查方式：逐步向飞行检查过度病历书写的重要性病人的诊疗记录科学发展、社会进步的基础性资料和真实写照即维护患者合法权益，也保护医疗机构及医务人员合法权益医疗事故处理条例：2002.9.1 关于民事诉讼证据的
2、若干规定：全国高院。2002.4.1医院举证：医疗行为无过错/与损害后果无因果关系医生长期处于不稳定的恐惧心理中医疗侵权诉讼举证责任倒置的规定及演变：谁主张，谁举证诊疗过失的举证责任转换事实本身说明过失原则：英国Baron Pollock,1863一般情况下，如非出于某人过失，事故不会发生引起事故的代理或媒介，必须在被告排他的控制之下事故的发生非基于原告的自愿行为或过失行为所致l表见证明理论：德国l“大概推定”原则：日本l妨碍证明理论l我国举证责任的分配各国、地概况台湾： 一年内遭遇纠纷，11%；五年内遭遇纠纷，26%；行医生涯中遭遇纠纷，44%争论： 是否属消费者权益保护法；无医疗纠纷处理法
3、日本： 1970年，每百位医生被诉讼率9%；1998年，每百位医生被诉讼率25%美国：ICU: 如果99.0%/天的医疗行为正确，则产生1.7个差错，其中1/5严重/致命民航：如果99.0%/天的行为正确，OHare则产生2次/天危险着陆银行：如果99.0%/天的行为正确，则32000美元/小时被错误划去所以：医疗系统的差错要远高于工业系统当前病历书写的总体评估多年督查，普遍质量控制良好门诊、住院病历均格式完整，能基本反应整个医疗活动和诊疗过程病史书写、病程记录、主治医师查房、主任医师查房等均能符合医疗常规及操作规范三级查房制度变通执行应对规范各院普遍病史、病程记录的质量相对较好，主治医师、主
4、任医师查房相对较差病历书写更倾向于记“流水帐”，缺乏医疗臆断及内涵分析病历书写的原则客观、真实、准确、及时、完整完整住院病历结构图初步、修正诊断初步、修正诊断体格检查体格检查首次病程录首次病程录 病程记录病程记录 知情谈话知情谈话个人、家族史个人、家族史现病、既往史现病、既往史病史小结病史小结 初步诊断初步诊断 诊断依据诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断 诊疗计划诊疗计划上级医师查房上级医师查房病情辅检记录病情辅检记录手术记录手术记录会诊记录会诊记录出院、死亡出院、死亡记录记录主主 诉诉入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书病史首页填写不完整：漏项、不填
5、写药物过敏史、缺病理检查结果、输血填写不规范、诊断病名不符合标准的疾病名称主诉与现病史不符、既往史、个人婚育史过于简单、血糖升高3年，失控2天/血糖升高10年，肌酐升高2年/绝经10年，体检子宫内膜增厚1月/左下肢静脉曲张20年 缺门诊辅助检查记录/未记录检查单位、日期等信息鉴别诊断过于简单牵强，如：冠心病仅与“退行性心脏病鉴别”、与“心脏神经官能症”、与“甲亢性心脏病“鉴别，且无任何T3T4等理化指标或计划主治医师诊断依据不足；异常化验报告无分析；内科病史对心超、胸片积液等检查亦无分析处理意见主治医师查房超过一周以上主治、主任查房粘贴雷同诊疗计划：完善检查、抗氧化、利尿、逐步开放饮食患者的授
6、权委托人与化疗等重要治疗的签名非同一人出院前病程录无任何交代病危者出院无主任意见医嘱欠严谨：普遍使用药物商品名；患者从入院至出院24小时不断吸氧会诊无记录。术前讨论等重要医学讨论流于形式。死亡讨论无病因、死因、经验教训讨论，仅“疾病所致”2013011717病史入院诊断：（1）血小板减少症，（2）乳腺癌术后，（3）尿感，（4）慢支出院诊断：（1）乳腺癌术后，（2）尿感，（3）慢支，（4）血小板减少症死亡原因：（1）乳腺癌术后，（2）血小板减少症，（3）尿感，（4）慢支；2013017721入院诊断锁骨、肩胛骨、肋骨骨折、颅骨折外伤病史专科检查均仅有锁骨骨折部分描述，对其他骨折无描述、无处理原则
7、及注意事项。135524无明确的理化指标，仅腹水培养阴性及上级医生查房说明，就先后共使用哌拉西林舒巴坦、阿米卡星、加莫西沙星、亚胺培南等抗生素201305046无抗生素使用指征记录。无入院告知委托书130959、131165体格检查太简单，无术前讨论，无麻醉前访视，无麻醉志愿书 谢 谢 ！主诉主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求 用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20 个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体 上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、 气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。主诉虽然文字不多，但书写错
8、误却比较常见：主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：1. 主诉用体征 2. 有症状，部分主诉用病名 3. 以次要症状为主诉 4. 主要症状描述笼统5. 主诉无时限 6. 主诉中症状和时限均颠倒 7. 主诉既无症状又无体征 8. 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“ “主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛 ， 为隐痛性，同时扪及腹部肿块起病以来体重明显 下降(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前
9、肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。错误示例错误示例1. 1.主诉用体征主诉用体征2.有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就 医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗， 症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显 诱因出现黑便、呕血(体格检查、门诊资料略） 初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高 压性胃粘膜病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎 ，乙型。 评析 从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用
10、“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。错误示例错误示例3.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。 临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后 ，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断 意义的症状作为主诉。因而有时主诉
11、可以不是患者首先诉说的 症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年， 腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例错误示例错误示例错误示例4.主要症状描述笼统主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧 肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分 钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏 力，抽搐频繁发作，3-5天1次 初步诊断:脑胶质瘤;继发性癫狂。评析 从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20 年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应 冠以“反复发作
12、”或“间歇”一词，以表明其频度。错误示例错误示例主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓 解出院1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术 后痊愈出院2天前再次抽搐3次 初步诊断:脑室 - 腹腔分流术后;脑积水。5.主诉无时限评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。 本例现病史已2年，主要表现为反
13、复抽搐。因此，整个主诉应为： 反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积 水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。 主诉：心前区剧痛5小时，伴胸 闷、气促4天。现病史：患者无明显诱因，4天 前开始胸闷、气促，活动后加 剧5小时前，突然出现心前 区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后 压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷 （体格检查、门诊资料略）初步诊断：冠心病（心肌梗 死及心律失常型），急性下壁 、右室心肌梗死，心功能III级 ，心律失常（二度房室传导阻 滞）；肺部感染。错误示例错误示例6.主诉中症状和时限均颠倒评析书写病历时，主诉中如果有2个或 2个以上的时限，应从最长时限写起， 最后
14、为最短时限，而不是以症状的轻 重区别先后。也就是说，不可把症状 重者排列在先，轻者在后。例如，一 患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐 咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡 色液体在后；又如，一患者，头痛、 头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年 者在前，2天者在后，先后不可倒置。 本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷 、气促4天”，“伴”字颇令人费解，完 全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴 随症状何以有4天？本例主诉应为：胸 闷、气促4天，心前区剧痛5小时。主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊 愈出院.术后常有头痛。近周又头痛，
15、乏力，并神志改变，进行性加重而 昏迷（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：颅咽管瘤术后。错误示例错误示例7.主诉既无症状又无体征评析患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。 住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例 主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院” 也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏 迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴 细胞性白血病L2型病情缓解出院近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢 和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒
16、战，今要求化疗入院。 体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自 动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大者 2cm x 1.5cm 初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。错误示例错误示例8.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院”评析由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院 ，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血 的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无 任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写 要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗 ，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1周再 出现症状。因此，主诉可书写为：发现
