院内感染常见细菌和抗菌药物的选择

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1、院内感染常见细菌和抗感染 药物的选择医院感染管理科 孙树梅2005-12-281内 容 提 要我院目前分离的主要细菌、药敏监测、科室分布及抗感染药物应用情况院内感染常见细菌的耐药机制和抗感染药物的选择合理应用抗菌素的几个技术方法临床常用的几类抗菌素的抗菌活性参考2我院主要细菌药敏监测、科室 分布及抗感染药物应用情况32005年全年我院分离主要细菌的分布情况42005年主要细菌院内感染情况52005年第1-3季度全院抗菌素使用率62005年第1-3季度手术科室抗菌素应用率72005年第1-3季度非手术科室抗菌素应用率8产ESBL的大肠与肺克株数分布情况92005年第一季度金黄色葡萄球菌耐药情况1

2、02005年第二季度金黄色葡萄球菌耐药情况112005年第一季度表皮葡萄球菌耐药情况122005年第二季度表皮葡萄球菌耐药情况132005年第一季度主要G-杆菌的耐药情况142005年第二季度主要G-杆菌耐药情况15铜绿假单胞菌的院内感染科室分布情况16铜绿假单胞菌的院内感染部位分布17大肠埃希菌的院内感染科室分布情况18大肠埃希菌的院内感染部位分布19肺炎克雷伯氏菌的院内感染科室分布情况20肺炎克雷伯氏菌的院内感染部位分布21金黄色葡萄球菌的院内感染科室分布情况22金黄色葡萄球菌的院内感染部位分布23院内感染常见细菌的耐药机制 和抗感染药物的选择24当前面临的主要细菌耐药问题MRS 耐甲氧西

3、林金葡、表葡菌PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE 耐万古霉素的肠球菌ESBL 产生超广谱-Lac酶的KPN和EcoAmpC 持续高产染色体AmpC酶的阴沟肠杆 菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Multi-res 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌25药敏试验的临床意义高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度 超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有 效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度 等于或略高于MIC，需用高剂量或对药 物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时 的血浓度，通常治疗无效26细菌的抗生素耐药机制M产生灭活酶和钝化酶灭活抗生素M改变细胞膜的通透性阻止或减少抗生素进

4、入菌体M改变抗生素作用靶位，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白（PBP-2a)不与青霉素结合M细菌增强主动外排系统把进入体内的抗生素泵出菌体外27细菌耐药的主要机制抗生素的渗透障碍 12%抗生素作用靶位的改变 8%细菌产生-内酰胺酶 80%28细菌交叉耐药一类抗生素的应用可导致细菌对另一类 抗生素的耐药铜绿 假单 胞菌外排泵 MexAB-OprM 系统的表达 增加膜孔蛋白 OprD表达 降低喹诺 酮类对喹诺酮 类耐药对碳青 霉烯类 的耐药对喹诺酮 类选择性 的 nfxc(mexT )突变株14th ECCMID14th ECCMID29院内感染的常见细菌及特点院内感染致病菌中， 大肠、肺克、铜绿

5、仍是最主要革兰阴性致病菌，ESBLs仍是当前G-菌耐药最主要的问题。MRS为院内感染的主要G+菌。革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵糖细菌的比例逐渐升高 分别位居院内感染的1、4、7位。30医院内肺炎病原变迁 早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数31临床关注的主要-内酰胺酶质粒介导的超广谱内酰胺酶(ESBLs)染色体介导的I型酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶

6、(金属酶等)新亚型酶不断涌现，发现速度为3-4个/年32ESBLs的基本概念产生原因大量三代头孢的使用产生菌株大肠、肺克杆菌，目前扩展到其它G-杆菌如绿脓、沙雷氏菌ESBLsESBLs33ESBLs的特点 Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-Lactamase 对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S)加克拉维酸可使抑菌圈扩大(5 mm)如为如为ESBLESBL，应报告所有青霉素类，头孢应报告所有青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使体外敏感，菌素类，氨曲南耐药，即使体外敏感，也应视为耐药也应视为耐药34ESBLs

7、对头霉烯、酶抑制剂和碳青霉烯敏感由质粒介导，系普通-内酰胺酶基因(TEM- 1，TEM-2和SHV-1等)突变而来ESBLsESBLs35E抗生素治疗过程中诱导产生并可选择出持续过度产生AmpC-内酰胺酶突变体 E第三代头孢菌素是弱诱导剂 E碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂但对 AmpC酶高度稳定，没有选择去阻遏突变 株作用AmpC 酶 I型-内酰胺酶(AmpC酶)36I型-内酰胺酶(AmpC酶)E近年发现质粒介导的AmpC-内酰胺酶 来源：染色体上I型AmpC诱导酶基因转移到质粒，使大肠、克雷白杆菌的临床分离株 获得质粒介导的AmpC-内酰胺酶E染色体上的基因：来自肠杆菌属、枸橼酸 菌属，假

8、单胞菌属等37常用药物诱酶能力大小对对酶酶诱诱导导力力青霉素青霉素类类 头孢头孢 菌素菌素类类 碳青霉碳青霉 烯烯 类类内内酰酰胺胺 酶酶抑制抑制 剂剂 替替 卡卡 西西 林林哌哌 拉拉 西西 林林阿阿 洛洛 西西 林林头头 孢孢 唑唑 啉啉头头 孢孢 西西 丁丁头头 孢孢 三三 嗪嗪头头 孢孢 他他 定定头头 孢孢 哌哌 酮酮亚亚 胺胺 培培 南南克克 拉拉 维维 酸酸舒舒 巴巴 坦坦他他 唑唑 巴巴 坦坦具有高度诱导性 轻 中 重38三代头孢选择出高产AmpC 耐药菌的速度使用的使用的出现耐药的出现耐药的 MIC(MIC(治疗前治疗前) ) MIC(MIC(治疗后治疗后) ) 抗菌药物抗菌

9、药物 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物m mg/mlg/mlm mg/mlg/ml使用天数使用天数头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟8 832324 4头孢他啶，庆大霉素头孢他啶，庆大霉素头孢他啶头孢他啶2216165 5头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟头孢噻肟4432326 6头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟头孢噻肟8 832327 7头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟4432321616 头孢他啶，妥布霉素头孢他啶，妥布霉素头孢他啶头孢他啶2216161818高产高产AmpCAmpC肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系vv三代头孢使用三代头孢使用

10、4-184-18天后就可选择出高产天后就可选择出高产AmpCAmpC酶肠杆菌耐药菌酶肠杆菌耐药菌Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991; 115:585-590Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991; 115:585-59039基因阻遏子基因阻遏子细菌细菌DNADNA 内酰胺酶产生基因被去抑制内酰胺酶产生基因被去抑制 内酰胺酶内酰胺酶诱导诱导抗生素诱导的产酶抗生素诱导的产酶在产可诱导酶的菌种中在产可诱导酶的菌种中 * * 抗生素的诱

11、导抗生素的诱导B B内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 内酰胺酶产生基因被抑制内酰胺酶产生基因被抑制敏感菌株敏感菌株暂时失活的基因暂时失活的基因 阻遏子阻遏子AmpC 酶40发生突发生突 变的基变的基 因阻遏因阻遏 子子细菌细菌DNADNA - -内酰胺酶产生基因被稳定地去抑制内酰胺酶产生基因被稳定地去抑制 - -内酰胺酶内酰胺酶突变突变稳定的突变稳定的突变在产诱导酶的菌种中在产诱导酶的菌种中* *基因阻遏子的突变导致酶持续产生基因阻遏子的突变导致酶持续产生AmpC 酶41AmpC酶的流行情况 目前尚缺乏系统的、全面的流行病学监测资料 主要产生菌：阴沟肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、绿 脓杆菌属、沙雷氏菌属

12、高产AmpC酶From JAMA 200042ESBLs与高产AmpC对抗菌素敏感性的 差异ESBLs 高产AmpC 耐药谱多重 多重 三代头孢耐药 耐药 四代头孢部分敏感敏感 棒酸敏感 不敏感 哌酮/舒巴坦 多敏感耐药PIP/三唑多敏感耐药 头霉素敏感 耐药 碳青霉烯类敏感 敏感43q亚胺培南、美罗培南q氧头孢烯类q头霉素类q内酰胺酶抑制剂复方q其他敏感抗菌药：氨基糖苷类、氟喹诺酮产ESBLs肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌的治疗44持续高产AmpC酶的对策碳青霉烯类、四代头孢、氟喹喏酮类、 氨基糖苷类避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药 AmpC 酶Inoue K, et al. Chemother

13、apy 1995, 41(4): 257-26645对MRS有效药物多肽类：万古、替考拉宁氨基糖苷类类：奈替米星、阿米卡星氟喹诺酮类：司帕沙星、加替沙星、莫西沙星利福霉素类：利福平、利福霉素等磷霉素类：磷霉素口服剂与注射剂多选用万古霉素或替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类 药联合使用46铜绿假单胞菌的问题院内获得性呼吸机相关性肺炎的首位病因引起的菌血症死亡率70%所有广谱抗菌素对其耐药已升至2037%47耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：q环丙沙星、氨基苷类，多粘菌素（粘菌素）（根据药敏结果选用）。通常需联合用药q哌拉西林+氨基糖苷类或头孢他定+氨基糖苷类可能有效48q青霉素

14、耐药肺炎链球菌（PRSP）：第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松；氟喹诺酮类如莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星；万古霉素q青霉素不敏感（PISP、PRSP）肺炎链球菌脑膜炎：万古霉素、美罗培南、头孢噻肟和头孢曲松耐青霉素肺炎链球菌感染49嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药对许多内酰胺类耐药治疗药物：甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑、头 孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、替卡西林/克拉 维酸外，还有米喏环素等50q耐万古霉素肠球菌属感染：q新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁达福普汀等（国内均未上市），但后者对粪肠球菌无作用q根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃

15、妥因可能对尿路感染有效 耐药肠球菌感染51近年来报道多种同时并用疗法和时间差攻击 疗法：前者如用磷霉素诺氟沙星(或氟氧头孢、头 孢他定等)治疗MRSA或铜绿感染后者如静脉注射磷霉素2g，60分后再点滴头 孢哌酮/舒巴坦(或阿贝卡星、头孢哌酮/舒巴 坦、头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素等)治疗晚 期癌症患者重症MRSA或混合感染，都获得 良好疗效。 52不动杆菌的问题院内肺炎常见病因环境中普遍存在对抗菌素耐药严重耐受肥皂医务工作者手上最常分离到的G53抗菌素对不动杆菌属敏感性敏感菌的比例%54不动杆菌属的治疗氨苄西林-舒巴坦氟喹诺酮/哌拉西林/亚胺培南/头孢他定+氨基糖苷类可能有效55合理应用抗菌素的几个 方法56应根据本国或本地区细菌耐药监测结果选用有效 抗菌药物根据所选抗菌药物的PK/PD参数相关指标确定给 药剂量和给药方法需要联合应用抗菌药物时注意选用合理的联合合理的预防应用抗菌药物根据本地区细菌耐药监测，制订本地区或本单位 常见致病菌感染可选择或可更换的抗菌素名单， 供本单位医师参考。57抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀杀菌作用特性菌作用特性PK