08-脊髓损伤康复幻灯片

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1、 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 康复医学科康复医学科 胡昔权胡昔权脊髓损伤的康复Spinal Cord Injury ( SCI)一.概念1.脊髓损伤(Spinal Cord Injury SCI )是由于各种不同的致病因素引起脊髓结构、 功能的损害,造成损伤平面以下运动、感觉及植物 神经功能的障碍。2.截瘫(paraplegia)：指脊髓胸段、腰段、骶段（包括圆锥 、马尾，不包括颈段、骶丛病变及椎管 外周围神经的损伤）椎管内脊髓损伤后 造成运动和感觉功能的损害或丧失。截 瘫时上肢功能不受累，损伤平面以下躯 干、下肢、盆腔脏器可受累。 3.四肢瘫(tetraplegia) ：指由于

2、椎管内的脊髓神经组织受损而 造成颈段运动感觉的损害或丧失。四肢 瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔脏器功 能的损害，不包括臂丛的损伤和椎管外 的周围神经损伤。 （摘自2000年脊髓损伤神经学分类 国际标准）二.脊髓损伤的流行病学原 因l车祸：37.2% l暴力：26.8%l坠落：21%l运动：7.1%l其它：7.9%我国:高处坠落、外伤（砸伤）、交通事故、运动损伤发病率l发达国家外伤性脊髓损伤的发病率为每年 20-60例/百万人口。l在美国：发生率每年为55人/100万人口，现有 1520万SCI患者；平均年龄25岁，61%受伤时年龄在16-30 岁之间( Stover);我国现状国家生产安全委员会

3、统计：l生产事故所造成的SCI患者就达5-6万人 /年；l交通事故造成的SCI病人多达7-8万人/ 年；l估计我国SCI患者数百万人，近年来有 明显增加的趋势； l北京地区2002年脊髓损伤发病率为60 百万，(10余年间发病率增长了近10倍。发病率比澳大利亚、法国 、加拿大、日本等发达国家高出2-3倍)l男：女=3：1；l平均年龄41.7 岁， 30-49占60.30。l颈段4.9 ，胸段28 ，腰段66.7 ， 其他0.4 ；l常见致伤原因为高处坠落和交通事故。年龄分布l0-15 4.0%l16-30 54.1%*l31-45 23.3%*l46-60 10.9%l61-75 6.0%l7

4、6- 1.7%SCI与残疾l完全性四肢瘫 32.3%l不完全性四肢瘫 30.2%l完全性截瘫 26.1%l不完全性截瘫 6.0%l正常 0.6%三.SCI临床表现l 1脊髓休克(Spinal shock)球海面体肌反射:是指刺激龟头（男性）或阴蒂 （女性）时引起肛门括约肌反射性收缩。该反射一旦出 现，提示脊髓休克已经结束。（注：正常人1530不出现该反射，圆锥、马尾 损伤也不出现该反射）l 2运动障碍l 3. 感觉丧失l 4体温控制障碍：损伤水平以上不规则出汗，受外界环境影响较大 l 5痉挛l6大小便功能障碍自动性膀胱或反射性膀胱.自主性膀胱或非反射性膀胱.l 7.性功能障碍：男性：反射性勃起

5、、精神性勃起、精液反流；女性：月经紊乱，怀孕 l 8.马尾损伤的临床表现：多为不完全性损伤,两下肢运动障碍，感觉 障碍，性功能障碍（勃起和射精），大小便失禁或 潴留，反射异常。自动性膀胱或反射性膀胱 （ the automatic or reflex bladder） :l由骶髓（L2-4）以上的脊髓损伤所致，属上神经 元麻痹。l由于反射弧是完整的，患者逼尿肌的反射功能恢 复后，经一定程度的膀胱充盈，可以引起它的收缩 ，克服括约肌的阻力，完成排尿。l这种反射性排空可以通过徒手刺激技术触发。自主性膀胱或非反射膀胱 （the aotonomus or non reflex bladder）l是骶髓

6、排尿中枢遭到破坏所致，属下神经 元麻痹。l患者膀胱反射性收缩功能被破坏，使逼尿 肌不能反射性收缩，膀胱呈驰缓状态。l可以通过用手压迫耻骨上腹壁而使膀胱排 空。l如果腹肌神经支配正常，患者可通过腹式 呼吸用力增加腹压，帮助排尿。五.脊髓损伤的并发症1肺部并发症：常见肺部感染与肺不张。是早期死亡的重 要原因2泌尿系统感染：是晚期死亡的重要原因3压疮（pressure sores）：主要并发症，易发难治4发热：5疼痛：关节肌肉挛缩，神经根性痛、牵涉痛6关节旁异位骨化：在解剖学上不存在的部位有新生骨的形成 。7关节挛缩:主要并发症之一 8深静脉血栓形成: 9植物神经功能障碍a.植物神经反射性抗进：高血

7、压b.直立性低血压c.下肢浮肿 10身体成分和调节的变化:体重变化,高血钙,垂体激素分泌失调 四.脊髓损伤的评价脊髓损伤水平的确定1. 解剖:31对脊神经：C-8 T-12 L-5 S-5 尾-1l脊髓与相应脊椎节段的关 系：颈髓 颈椎 1 上中胸髓 胸椎 下胸髓 胸椎腰髓 胸椎10-12骶髓 胸12-腰1腰1以下 马尾2.几个概念v皮节(dermatome) 指每个脊髓节段神 经的感觉神经轴突所 支配的相应皮肤区域 。v肌节(myotome) 指受每个脊髓节段神 经的运动神经轴突所支 配的相应的一组肌群。 神经平面、感觉平面和运动平面神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运 动功能的最低脊髓节

8、段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的 神经节段常常不一致。因此，在确定神经平面时，适合用右侧 感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来 区分。v感觉平面是指身体两侧 具有正常感觉功 能的最低脊髓节 段。v运动平面概念与此相似 ，指身体两侧具 有正常运动功能 的最低脊髓节段 。v椎骨平面 指X线检查发 现损伤最严重 的脊椎节段。v 不完全性损伤 如果在神经平面以下包括最 低位的骶段(S4S5)保留部分 感觉或运动，则此损伤被定义 为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交 界处和肛门深部的感觉。 骶部运动功能检查是通过肛门 指检发现肛门外括约肌有无自 主收缩。v 完全性损伤 指最低骶段(S4

9、S5)的 感觉和运动功能完全消失。3.确定方法:损伤水平的表示和含义： “损伤的水平”是指正常脊髓的最低水平，如C5是表 示包括C5以内以及C1、2、3、4完好，而C6及以下由 于损伤而丧失功能。根据感觉水平和运动水平来确定. 如果两者不一致,则以两者中节段高的水平为准.意义:a.损伤水平一旦确定,其康复目标即可确 定. b.对选择治疗方法,制定护理方案和评价疗 效有重要价值.4. 神经检查 神经检查包括感觉和运动两部分应注意的问题：l当不能充分检查患者时 当关键感觉点或关键肌因某种原 因无法检查时，检查者将记录“无法检查”来代替神经评分。l伴有脑外伤、臂丛神经损伤、四肢骨折等，可影响神经系

10、统检查的完成。然而，所测的感觉运动评分和损害的分级应 参考以后的检查但应尽可能准确地评定神经损伤平面。感觉检查项目v感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的 28个皮节的关键点。 v每个关键点要检查2种感觉，即轻触觉和针 刺觉，并按3个等级分别评定打分。0 缺失1 障碍(部分障碍或感觉改变。包括感觉过敏)2 正常NT 无法检查v轻触觉检查时用棉花。针刺觉检查时常用一次 性安全针。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐 性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位(指位于锁骨中线上的关键点) v C2 v C3v C4 v C5v C6vC7 v C8v枕骨粗隆v锁骨上窝v肩锁关节的顶部v肘前窝的外

11、侧面v中指近节背侧皮肤v小指近节背侧皮肤v拇指近节背侧皮肤vT1vT2vT3 vT4 vT5 vT6 vT7v第3肋间v第4肋间(乳线 )v腋窝的顶部v第5肋间(在T4一T6的中点)v第6肋间(剑突水平)v第7肋间(在T6一T8的中点)v肘前窝的内侧面v T8 v T9 v T10 v T11 v T12 v L1 v L2 v L3v第8肋间(在T6T10的中点)v第9肋间(在T8一T10的中点)v第10肋间(脐)v第11肋间(在T10一Tl2的中点)v腹股沟韧带中点vT12与L2之间的12处v大腿前中部v股骨内髁v L4v L5 v S1 v S2v S3 v S4- 5内踝足背第3跖趾关

12、节足跟外侧坐骨结节肛门周围(作为1个平面)腘窝中点v除对这些两侧关键点进行检查外v还要求检查者做肛门指检测试肛门外括约肌。v感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有 或无)。v鞍区存在任何感觉都说明患者的感觉是不完全 性损伤。运动检查必查项目 l运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10个肌节中的关 键肌。l检查顺序为从上而下。l各肌肉的肌力均分为6级：v 0 完全瘫痪，无任何肌肉收缩 v 1 可触及或可见肌收缩 v 2 在无地心引力下进行全关节范围的主动活动 v 3 对抗地心引力进行全关节范围的主动活动 v 4 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动 v 5 正常肌力(可完全抗阻进行全关节范

13、围的正常 活动) v NT 无法检查检查的肌肉(双侧)如下：vC5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌)vC6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)vC7 伸肘肌(肱三头肌)vC8 中指屈指肌(指深屈肌)vT1 小指外展肌(小指外展肌)v L2 屈髋肌(髂腰肌)v L3 伸膝肌(股四头肌)v L4 踝背伸肌(胫前肌)v L5 长伸趾肌(踇长伸肌)v S1 踝跖屈肌(腓肠肌和 比目鱼肌) v除对以上这些肌肉进行两侧检查外，v还要检查肛门括约肌，以肛门指检括约肌收缩，v评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。v如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性。注意:许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体

14、位、肌 张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉 的肌力应被认为是NT。5. ASIA（American Spinal Injury Association)残损分级(根据Frankel分级修订) A 完全性损害：在骶段S4S5无任何感觉和运动功能保留。 B 不完全性损害：在神经平面以下包括S4S5存在感觉功能，但无运动功能。 C 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键 肌肌力小于3级。 D 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌 力大于或等于3级。 E 正常：感觉和运动功能正常。v注：当一个患者被分级为C

15、或D级时，他她必须是不完 全性损害，即在节段S4S5有感觉或运动功能存留。此外该患者必须具备如下2点之一：肛门括约肌有自主收缩； 运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。 五.脊髓损伤的康复治疗康复治疗原则终身的综合治疗(Ludwig Guttman 的三项主要贡献之一)一个综合的治疗体系必须做到：1.伤员于24小时以内住院2.只要需要就应再住院3.定期预防性随诊和治理脊髓损伤的搬运和急救对脊柱受伤的患者如怀疑脊髓损伤时应立即制动 制动体位有两种：保持受伤时的姿势制动、搬运；使伤员保持平卧位制动、搬运，前者可防止因体位变动而导致脊髓二次损伤。制动固定后立即转运至医院尽早开始救治工作。 药物处 理l伤后612小时之内，白质中的神经轴突尚 无明显改变，在此时期内给予有效治疗，则 有一部分病例的脊髓损伤仍是可逆的。l早期的含义指伤后24小时之内，l伤后6小时进行治疗则是治疗的黄金时期。大剂量