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1、消化内科常见疾病诊疗常规消化道出血消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、 出血量及病因。【出血部位及病因的诊断 】常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。1. 小量出血与胃液混合， 为咖啡色呕吐物； 大量则呕吐鲜血， 同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别）2. 根据便血判断出血部位， 柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血， 鲜红色血便常为左半结肠出血， 与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。 （注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关）上消化道出血的常见原因有： 消化必溃疡、 急性胃粘膜损害、 食管胃底静
2、脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。下消化道出血的主要病因： 结肠癌、 息肉、血管病。粘膜下肿物、 Crohn 病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。【出血量的判断 】1. 消化道出血量微量便潜血阳性，黑便5070ml，柏油便200ml ，呕血 250300ml 2. 全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约400ml 出现周围循环衰竭，出血量 10001500ml称上消化道大出血。3.24h 后 Hb下降 1g约失血 400ml。【活动性出血的判断 】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb 继续下降，肠鸣音亢进。【诊疗流程 】一、上消化道大出血的诊疗流程强调行急诊胃镜
3、检查 （发病 24h内行胃镜检查） 山同时行镜下治疗， 活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。1. 一般急救措施积极补充血容量、输血。2. 食管静脉曲张破裂出血的治疗（1）药物：垂体后叶素0.3 0.4Umin 持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1 0.2Umin 维持 36d；生长抑素（包括施他宁） 250ug静注后 250ugh 维持 72；奥曲肽 100ug静注后 25ugh 维持 72h。（2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。（3）视肝功情况选择急诊手术。（4）必要时使用三腔二囊管压迫。3. 非食管静脉曲张破裂出血的治疗（1）下鼻胃管；灌注止血药。（2）药物： H
4、2RA 、PPI、立止血。（3）内镜下止血。（4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程首先要排出上消化道出血，行胃镜检查，再行肠镜检查，有活动性出血1.0ml min 行血管造影加栓塞治疗。必要时手术探查加术中内镜检查。贲门失弛缓症【诊断要点】一、临床表现1. 吞咽困难时轻时重2. 反食3. 胸痛可能原因： 1）食物潴留扩张食管。2）LES 压明显升高。 3）食管体部出现高幅的同步性收缩。4. 气道症状夜间有反流者，常伴咳嗽、咳痰、气促、鼾音。5. 并发症 1 ）食道炎 2 ）食道癌（二）辅助检查1. 食道影像检查食道钡餐示食道扩张，远段变细呈鸟嘴状，光滑。2. 内镜检查无肿物，
5、 LES区持续关闭和，推送内镜有阻力，但不难进镜。（三）鉴别诊断应排除食管肿瘤及其他类似贲门失弛缓症和表现。【治疗】1. 一般治疗注意饮食成分、减慢进食速度，适当饮水。2. 药物治疗硝酸甘油（0.6mg，tid 餐前 15min舌下含）消心痛（5mg ，tid餐前 15min舌下含）心痛定（ 10mg ，tid餐前 15min 舌下含）3. 食道扩张内镜直视下气囊扩张术扩张 LES区4. 手术治疗贲门粘膜撕裂综合征【诊断要点】一、临床表现病前常有频繁而剧烈的呕吐， 继之有呕血及黑便， 甚至失血性休克， 少数有剑突下或胸骨后痛。辅助检查1. 内镜检查食管下端有纵行粘膜撕裂、血痂、出血，周围粘膜充
6、血水肿。2.X 线检查1）裂痕有不规则的充盈缺损； 2）钡剂通过病变处有异向流动，严重时钡剂被血流截断或冲击；3）出血小动脉呈一小的圆形透明影。3. 血管造影活动性出血时行腹腔动脉造影。诊断病史及急诊内镜检查鉴别诊断1）食管疾病2）胃十二指肠疾病3）胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡4）门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血治疗大多出血可自止，只需维持血容量，观察血压；应用H2RA 、PPI，必要时经内镜止血。急性应激性胃炎【诊断要点】1. 临床表现有应激因素，激后 24h 出现粘膜糜烂， 24 天出现呕血及黑便，可伴上腹隐痛、灼痛、腹胀恶心呕吐，甚至晕厥或休克。2. 辅助检查急诊内镜见胃粘膜糜烂、
7、出血或浅表溃疡； 内镜阴性而出血不止应行血管造影。3. 诊断有各种严重疾病病史，典型临床表现及急诊胃镜表现。4. 鉴别诊断与各种引起上消化道出血的疾病鉴别。【治疗】1. 积极治疗原发病。2. 禁食、卧床休息，严密监测生命征。3. 积极补充血容量，必要时输血，纠正休克。4. 止血静脉有抑酸药维持胃内PH 7.4 ；口服止血剂；必要时内镜下止血治疗。慢性胃炎【病因】1. 物理因素机械、温度等因素长期损伤胃粘膜（如酒、浓茶、咖啡、冷、热粗糙食物）。2. 化学因素某些药物（非甾体类消炎药、洋地黄等）、长期吸烟、胆汁反流等。3. 生物因素 Hp 4. 免疫因素胃体萎缩为主者血清中能要检出壁细胞抗体，伴贫
8、血者可检出内因子抗体。5. 其他【诊断要点】1. 临床表现症状无特异性，可有中上腹不适、隐痛、缺乏节律性，另可有消化不良症状、上腹压痛，贫血及萎缩性胃炎有相应症状体征。2. 实验室检查3. 特殊检查1） X 线钡餐检查2） 内镜检查观察粘膜表现，直视下多点活检，检测HP 4. 诊断要点要靠胃镜及活检5. 鉴别诊断与消化性溃疡、慢性胆道疾病、胃癌、非溃疡性消化不良鉴别。【治疗】1. 一般治疗去除致病因素2. 对症治疗根据症状选用抑酸剂、 粘膜保护剂、胃动力药、解痉剂、VitB12及叶酸。3. 抗 HP治疗阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等抗生素2 种与铋剂和（或） PPI 1 2 周
9、。4. 萎缩性胃炎伴重度不典型增生与早癌难以鉴别时可外科手术治疗。消化性溃疡【诊断要点】一、临床表现1. 上腹慢性、节律性钝痛、灼痛2. 发作期上腹局限性压痛。3. 并发症 1）出血：呕叶咖啡样物、黑便、甚至晕厥。2）急性穿孔：突发剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛；慢性穿孔：固定的上腹剧痛放射至后背。3）幽门梗阻：呕吐宿食，胃型、蠕动波、胃区振水音。二、诊断要点1. 内镜检查，同时取粘膜活检做HP检查，必要时粘膜病理活检。2. 上消化道钡餐三、鉴别诊断腹痛与慢性胃炎，功能性消化不良及肝胆疾病鉴别；GU与胃癌、恶性淋巴瘤鉴别； DU与胃泌素瘤鉴别。【治疗】1.HP（）者 PPI2 种抗生素三联或
10、再加铋剂四联12 周治疗后继续用PPI GU6 8 周，DU4周，停药 1 月后胃镜及 HP2.HP （）者用 H2RA或 PPI 治疗（GU6 8 周，DU4周） ，H2RA维持治疗 36月。3. 可加用胃粘膜保护剂、胃动力药。4. 幽门梗阻时禁食、减压，静脉应用抗酸药，若4 周后幽门梗阻仍存在，应外科手术治疗。5. 伴消化出血可加做镜下止血，血管造影加栓塞及外科手术治疗。胃癌【病因】1. 环境因素、饮食因素：长期进食含高浓度硝酸盐的薰烤、腌制、霉变食品。2. 遗传因素。3. 癌前状态和癌前病变： 1）慢性萎缩性胃炎； 2）胃息肉，多发性息肉或腺瘤型息肉 2cm ；3）残胃，术后 10年者；
11、4）胃溃疡 2.5cm 者；5）恶性贫血胃体明显萎缩者，包括肠上皮化生及不典型增生；6）HP感染。【诊断要点】1. 临床表现早期无症状或有消化不良症状； 病情发展后有上腹痛、 饱胀不适，服抗酸药症状可暂时缓解；后期疼痛明显且持续，食欲减退、体重下降、乏力、贫血，恶心呕吐，腹块、左锁骨上淋巴结肿大及受累脏器症状体征。2. 辅助检查1）贫血、大便隐血持续阳性。2）胃镜及病理活检。 3）X 线钡餐。3. 鉴别诊断良性胃溃疡【治疗】1. 手术治疗。2. 内镜下治疗（部分早癌） 。3. 化学治疗。4. 其他治疗。功能性消化不良（ FD ）【诊断要点】（一）临床表现中上腹部不适或腹痛，常有早饱、上腹胀、恶
12、心、嗳气或食欲减退，时轻时重，部分伴有精神心理因素。（二）辅助检查胃镜或上消化道钡餐、腹部B超检查必要行 ERCP 等检查，常不能显示有异常或不能解释患者的临床表现。（三）诊断1. 功能性消化不良罗马的诊断标准如下：1）持续或间断性消化不良，表现为上腹部疼痛或不适； 2）缺乏可解释症状的器质性疾病证据；3）症状和排便无关； 4）在近一年内症状至少达3 个月的时间（不一定持续）2.FD 的三个亚型： 1）溃疡样型消化不良； 2）动力障碍样型消化不良；3）非特异性消化不良。（四）鉴别诊断与器质性的消化不良（如溃疡病、胃癌、糜烂性胃炎、胰腺胆道和肝病等）。【治疗】1. 一般治疗避免生冷、辛辣刺激性食
13、物及不规律的饮食习惯。2. 对腹痛为主者（尤其空腹时）可用抗酸药或抑酸药。3. 对腹胀不适者（尤其餐后时）可用促动力药。4. 对伴有 HP感染者，以上治疗效果不佳时，可抗HP治疗。5. 有明显焦虑和抑郁状态，可用抗焦虑抑郁药，心理治疗。急性肠炎【诊断要点】一、临床表现1. 多有不洁饮食史2. 发热3. 腹泻每天 34 次，多者十余次，大便多呈水样。4. 腹痛脐周痛，便后无明显缓解。5. 可伴呕吐、脱水。二、辅助检查1. 血象白细胞总数轻度升高，以中性粒细胞增多为主。2. 粪便检查常规可见少许白细胞、 红细胞；大便培养可发现病原体 （主要为大肠杆菌，其他还有肠炎沙门菌、空肠弯曲菌、副溶血性菌、金
14、葡菌）。（三）鉴别诊断与菌痢、寄生虫感染及功能性腹泻相鉴别。【治疗】1. 对症治疗休息、易消化食物、防止水电解质紊乱，解痉止痛，思密达。2. 抗生素治疗针对病原体，如喹诺酮类药物。急性出血坏死性小肠炎【诊断要点】一、临床表现1. 腹胀、腹痛持续性疼痛伴陈发性加剧，以上腹和脐周为著，甚至全腹。2. 恶心、呕吐呕吐物为胃内容物、胆汁、咖啡样或血水样物。3. 腹泻、便血（本病特点）腹泻每天数次至十余次，初为糊状，渐至黄水便、最后转为血水便甚至鲜血便或暗红色血块，可有脱落粘膜、组织、恶臭。4. 全身中毒症状寒颤、发热（ 3839） ，重者很快出现中毒性休克。5. 腹部体征明显腹胀、压痛、可有反跳痛，有
15、腹水时移动性浊音（）。肠鸣音减弱或消失，可能出现麻痹性肠梗阻。二、辅助检查1. 实验室检查 1 ）外周血 WBC 中度升高（ 1220）109 L，核左移，甚至有类白血病反应。 2 ）粪便隐血强阳性，镜检有大量RBC 、WBC ，部分细菌培养有大肠杆菌等致病菌。 3 ）血电解质有不同程度紊乱，ESR增快。 4 ）腹水培养阳性率高，血培养率低。2.X 线检查腹平片：肠腔明显充气、扩张及液平，可发现肠壁积气、门静脉积气，以及腹腔积液或积气征象。3. 腹腔镜可见肠管浆膜充血、渗出、出血及肠壁粘连、坏死。三、诊断分四型： 1）胃肠炎型； 2）中毒性休克； 3）腹膜炎型； 4）肠梗阻型； 5）肠出血型。
16、【鉴别诊断】与急性中毒性菌痢、急性克罗恩病、腹型过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠套叠相鉴别。【治疗】1. 一般治疗卧床休息，禁食，胃肠减压。2. 对症治疗1）高热予物理降温和退热药。2）烦躁者适当镇静。3）出血者予止血敏、立止血等止血药。4）腹痛严重者可酌情使用解痉止痛剂。3. 纠正水电解质紊乱成人每天补液25003000ml，必要时加输血浆、白蛋白、氨基酸、脂肪乳、全血、甚至全胃肠外营养。4. 抗生素针对肠道杆菌（如氨基糖甙类及头孢菌素）714 天。5. 抗休克扩容、改善微循环、 适当应用血管活性药物， 必要时用肾上腺皮质激素。6. 抗血清治疗7. 手术适应证：1）肠穿孔；2）反复大量肠出血，保守治疗无效者；3）腹膜炎或腹腔穿刺有脓性、血性积液者；4）肠梗阻。肠结核【诊断要点】一、临床表现1. 腹痛多于右下腹，进餐诱发。2. 腹泻、便秘交替出现，左半结肠受累时可有脓血便。3. 腹部肿块主要见于增殖型肠结核， 常于右下腹， 相对固定、偏硬、压痛。4. 呕吐结核性小肠狭窄或肠
