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1、脑出血个案查房急诊科2011年5月主要内容 1、病例介绍 2、脑出血相关医学知识介绍 3、脑出血患者的抢救护理要点 4、脑出血患者的用药护理 5、脑出血患者的病情观察 6、脑出血患者的护理诊断与护理措施 7、脑出血患者急性期的健康宣教学习目标： 1、了解脑出血的发病机制、病理生理、治疗要点 2、熟悉脑出血的临床表现、并发症 3、掌握脑出血患者的抢救流程：急救处理及医护配合 4、掌握脑出血患者的病情观察要点 5、掌握脱水药、降压药的正确用法与注意事项 6、掌握低温疗法的注意事项 7、掌握该病人的护理诊断、护理措施 8、掌握危重患者外出送检的注意事项病历介绍 ICU-15 郑演62岁 住院号：36
2、9377 患者 男性 62岁 因突发神志障碍半小时于 2011年5月13日8:00急诊抬送入院。患者入 院前半小时，无明显诱因突发神志不清， 无明显呕吐、大小便失禁等，在家未行特 殊诊治，急诊送入我院，查头部CT提示脑 干出血，为诊治，收住我科，患者起病来 ，精神差，未进食，大小便未解。 入院时体查：T：36.2 R：6次/分 P： 84次/分 BP：178/110mmHg Spo2:94% 神志呈深昏迷状，呼吸慢，双侧瞳孔等大 等圆，2mm大小，对光反射迟钝，双侧鼻唇 沟对称，嘴角不歪，伸舌检查不合作，颈 软，四肢刺激后无明显活动，肌张力正常 ，指鼻试验不配合，四肢深浅感觉不合作 ，双巴氏征
3、阳性，克布氏征阴性。 既往史：有高血压病3级及糖尿病病史，在 家服用药物控制（具体不详）。无药物过 敏史及输血史，无外伤及手术史，否认” 伤寒、痢疾、结核“等传染病史，预防接 种史不详。 辅助资料：（2011.5.13本院）头部CT:脑 干出血（出血量3.5ml） 实验室检查： 血气分析：Pco2:6.13kpa、Po2:14.49kpa， 胃内 容物OB(+) 血糖：11.28mmol/L 血常规：白细胞11.2*10E9/L E5A、肝肾功能、凝血功能基本正常。 疾病诊断：1.脑干出血2.高血压病3级（极高危组 ）3.糖尿病治疗经过： 5-13 入院后告病危，予重症监护，心电 、血压、血氧
4、监测。急予气管插管，呼吸 机辅助呼吸，予输液脱水、护脑、护胃、 预防感染、控制血糖等对症支持治疗，完 善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功 能、血气、心电图，予留置导尿管，予留 置胃管回抽出咖啡色液体15ml予鼻饲云南 白药。15:10 T:39.4C予冰毯降温。予气 压治疗、中频脉冲电治疗。治疗经过： 5-14 BP:150/82mmHg,神志呈深昏迷状，双 瞳孔2mm大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助 呼吸，未见自主呼吸，气管插管中吸出黄 色黏稠痰液。 11:50予气管切开术。患者 体温高，继续冰毯降温。治疗经过： 515 BP:168/100mmHg,神志呈深昏迷状 ，双瞳孔2mm大小，对光
5、反射迟钝，呼吸机 辅助呼吸，有自主呼吸，10次/分，双肺呼 吸音低，少许湿罗音。予记出入水量，予 鼻饲流质，予红霉素眼膏护眼，继续冰毯 降温。治疗经过： 516 BP:141/87mmHg,神志呈深昏迷状， 双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝。凝血功能 、电解质基本正常，血常规：白细胞： 10.8*10E9/L，血红蛋白：126g/l,血气： PH:7.45,PCO2:4.53Kpa，PO2:6.29Kpa。加 强胃管内营养。 治疗经过： 5-17 体查BP:165/83mmHg,神志呈深昏迷状 ，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝，呼吸机 辅助呼吸，有自主呼吸，10次/分，双肺呼 吸音低，少许湿罗音
6、，HR:85次/分，律齐 ，腹软，四肢刺激后无明显活动，双巴氏 征阳性，双下肢不肿。肾功能、电解质、 血气基本正常。治疗经过：患者经过17天的精心治疗，目前神志呈昏 睡状，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝，呼 吸机辅助呼吸，有自主呼吸，体温波动在 正常范围，血糖波动于10.3-12.1mmol/l。 四肢刺激后无明显活动，双巴氏征阳性， 双下肢不肿。痰培养：金黄色葡萄菌菌(+) ，血常规：白细胞：10.4*10E9/L。肝肾功 能、电解质、凝血功能正常。相关医学知识1、定义：脑出血是指非外伤性脑实质内出血，约 占全部脑卒中的20-30，死亡率高。2、病因：高血压合并动脉硬化；先天性血 管畸形；动
7、脉瘤；血液病（白血病、再障、 血小板减少性紫癜和血友病）；梗塞性出血； 抗凝或溶栓治疗；类淀粉样血管病；脑底 异常血管网（moyamoya病）；动脉炎；瘤卒 中。3、病理80位于大脑半球，主要在基底节附近（大 脑中动脉的深穿支破裂），其次是各脑叶的皮质下 白质，其余见于脑干和小脑。粟粒样血管瘤；小血管坏死，溶合出血壳核出血： 内内囊-破入脑室丘脑出血： 内-破入脑室-外-内囊脑疝：小脑幕疝 枕骨大孔疝4、临床表现 50岁以上的高血压患者多见 多在情绪紧张、兴奋、排便、用力 时发病 起病前多无预感，仅少数患者有头 痛等表现 发病突然，一般数分钟到数小时达到 高峰 多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失
8、 语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高 。根据出血部位，临床表现各异。临床表现 临床表现 颅高压症状：(颅高压三主征：头痛、呕吐、视乳 头水肿)，多表现为突然头痛、呕吐、视物模糊或 视力障碍。 神经系统定位体征：根据出血部位，表现各异。 偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增 高 几个重要的概念 1、意识水平（神志）：大脑的觉醒程度，机 体对环境的感知能力及反应能力。清醒（清楚）嗜睡昏睡昏迷模糊（朦胧）：轻度意识障碍，意识范 围缩小，定向力障碍，错觉和情感反应。 2、意识内容：高级神经活动，定向力，感 知力，注意力，记忆力，思维，情绪，行 为。谵妄：意识范围增加，定向力、自制力 、注意力均
9、障碍，丰富的错觉错视。 特殊类型的意识障碍： 醒状昏迷(睁眼昏迷)： 去皮层综合征 无动性缄默症 *意识缺乏症：见于额叶病变 *闭锁综合征：脑桥病变多见 （*不属于常规的意识障碍）Glasgow 评分 对脑部急性损伤所致的神志障碍进行的评 估。 可以评估脑损伤的轻、中、重度，不能作 为意识障碍程度（浅昏迷、深昏迷）的评 估标准 对慢性脑损伤的不能采取GCS评分标准 脑疝：颅内局部或整体压力改变致使正常 的结构出现在异常的位置。 1、颞叶沟回疝 2、小脑幕切迹疝 3、枕骨大孔疝 4、倒疝基底节出血：轻型和重型脑叶出血：无瘫痪及感觉障碍者有瘫痪和感觉障碍者发病即昏迷脑干出血：Weber综合征（中脑
10、）小脑出血：脑室出血：5、诊断和鉴别诊断与神经系统疾病鉴别与全身疾病鉴别6、治疗保持安静，防继续出血；积极抗脑水肿，减低颅内压；调整血 压，改善循环；加强护理，防治并发症。外科治疗适应征：前题：能耐受手术、家属同意小脑出血10ml,直径3厘米，血肿 大于 20毫升紧急手术基底节出血30ml脑叶出血50ml 脑室出血注意事项：1、 血压的调控2、脱水药物的应用3、止血药的应用4、脑代谢药物的应用5、 高度重视不稳定型脑出血（超早期、持续高血压、凝血功能障碍、过度用 力、精神紧张、恐惧、不正确搬运、大量脱水药 致颅内压过低、出血部位、形态）护理过程中的要点： 常规护理要点：安静、卧床、保持通畅的
11、呼吸道、肢体的功能位。 平衡要点：水、电解质、酸碱、营养控制脑水肿 脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48 小时以后）进入高峰期，710天为顶峰， 14天左右逐渐消退，可持续到3周 药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油， 胶体（白蛋白）甘露醇的脱水作用 渗透性利尿，形成血与脑组织的渗透压差 ，带走颅内水分。约2030分钟起效，（每 8g甘露醇可脱水100ml）。持续46小时。 710天逐渐失效。肾功能、心功能不全者 需慎用。 在静滴甘露醇后必须连续观测尿量控制高血压 保持适当的血压高可保证足够的脑灌注 180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无颅 高压症状而血压高，需适当降压。 血压骤降：大
12、量脱水所致血容量不足，尿 崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障 碍。多为生命垂危。并发症的防治： 感染：肺部、泌尿系感染 应激性溃疡 压疮 深静脉血栓，栓塞风险 中枢性高热：物理降温、冬眠或溴隐亭 中枢性低钠（稀释性低钠，抗利尿激素分 泌异常综合征）：缓慢补钠 中枢性尿崩：每日尿量4000ml，或每小时 尿量200ml连续2小时，伴有尿比重的降低 。可使用卡马西平，垂体后叶素或鞣氨加 压素。 以上如排除下丘脑-垂体损伤则提示预后不 良注意事项 急性高血压可致脑出血 脑出血有活动型和稳定型两种 多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液 病和脑肿瘤等 48小时即进入水肿高峰期，治疗效果优于 脑梗死 高
13、血压脑出血好发部位：豆纹动脉、大脑 后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕叶及颞 叶白质分支影像检查 磁共振：超急性期（0-2小时）T1低信号T2 高信号，与梗死不易区分；急性期（2-48 小时）T1等信号、T2低信号；亚急性期（ 3D-3W）T1T2均成高信号；慢性期（3W） T1低信号T2高信号（受血红蛋白影响）护理评估 病史 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所 见 身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 辅助检查 头颅CT或MRI格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼运动言语反应运动反应自动睁眼 4分定向力正常 5分能按指令动作 6分言语呼唤后睁眼反应 3分应答错误 4分对针痛能定位 5分
14、痛刺激后睁眼反应 2分言语错乱 3分对针痛能躲避 4分痛刺激后无睁眼反应 1分言语难辨 2分刺痛肢体屈曲反应 3分 无言语反应 1分刺痛肢体过伸反应2分肢体无反应 1分护理问题 P1 低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。 P2 急性意识障碍 ：与疾病本身及颅高压有关 P3 PC：脑再出血 P4 生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关 。 P5 体温异常：高热，与体温调节中枢受损有关。 P6 PC：应激性溃疡 P7 营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致营养摄入 不足及机体高代谢状态有关。 P8 有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响 有关。 P9有皮肤黏膜受损的危险与长期卧床及
15、留置各种管道有关 P10 PC：静脉血栓形成 P11 PC：废用综合征P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。1、给氧 2、保持呼吸道通畅 3、抢救用物备于床旁 4、病情监测，及时发现病情异常变化并报告 医生，做好相应的抢救配合。 5、做好呼吸机的管理。 6、心理支持呼吸功能监测的主要内容包括呼吸频率、节 律、类型、呼吸幅度、潮气量、血气分析，同时 还应密切观察患者的皮肤、口唇、指端有无苍白 、发绀等。若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增 高；若呼吸过慢少于10次分，常提示脑疝。窒 息性呼吸主要见于危重患者，脑干呼吸中枢损伤 。潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。深快呼 吸是脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸提示 脑干下部功能障碍，预示病情危重。P2急性意识障碍：与疾病本身及颅内压过高有关 。 1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐 、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不 规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现， 一旦出现应立即报告医生。 2、配合抢救:保持呼吸道通畅，防止舌根后坠 和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅 速吸
