腰椎间盘突出症的康复

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1、腰椎间盘突出症的康复腰椎间盘突出症（lumbar disc inter dis herniation，LDH）为腰腿痛最常见的原因 之一，是因腰椎间盘的纤维环退变破裂， 髓核组织突出，刺激或压迫硬膜囊和神经 根引起腰腿痛和神经功能障碍；有马尾神 经损害者，出现马鞍区感觉异常和大小便 功能障碍，严重者可致截瘫。一、病因与分型（一）病因1、椎间盘退行性变是腰椎间盘突出的基本 因素，始自20岁以后，主要是纤维环和髓核的含 水量、蛋白多糖和胶原等逐渐减少、弹性和韧性 降低、张力下降、椎间隙变窄等。2、腰部的急慢性损伤，特别是积累性劳损 和弯腰负重是腰椎间盘突出症的重要因素。3、与发病有关的其它因素有：

2、遗传因素、 长期受风寒、潮湿影响、吸烟、腰骶部持续震动( 如拖拉机、汽车司机等)、妊娠等。上腰段椎间盘突出症少见，其发生常存 在下列因素：1、椎间隙异常，如终板缺损， scheuermann病等。2、腰椎滑脱症。3、脊柱骨折或脊柱融合术史。（二）分型腰椎间盘突出症分型方法很多，各有其根 据和侧重点。 1、国际腰椎研究会和美国矫形外科学会将其 分为6型：(1)退变型；(2)膨出型；(3)突出型；(4)后 纵韧带下型；(5)后纵韧带后型；(6)游离型 。前三型为未破裂型，后三型属破裂型。 型。2、解剖分型(1)旁侧型：又分为：根肩型、根腋型、根 前型；(2)中央型；(3)外侧(椎间孔)型：可 压迫

3、同侧一条或两条神经根；(4)极外侧(椎 间孔外)型：少见。 3、病理分型(1)膨隆型；(2)突出型；(3)脱出型；(4)游 离型； (5)schmorl结节及经骨突出二、腰腿痛产生的机制（一）神经根受压：牵张机制：当腰椎间盘突出时突出的 椎间盘将神经根顶起，接触部位的远近端 之间的张力增加，引起损害，出现疼痛。 压迫机制：突出物较大或神经管狭窄，突 出物压迫神经根或马尾神经至椎管或神经 管的后壁，引起损害。（二）炎症疼痛与炎症密切相关，炎症是椎间盘突出 征引起的一系列病理过程的启动环节。 1、神经根的机械性炎症损伤： 2、化学性刺激 3、自体免疫反应三、诊断（一）症状1、病史：有腰部急慢性损伤

4、、劳损。2、痛腰：早期症状，疼痛位于下腰部或（ 和）骶髂部，是一种局限性或较广泛的钝 痛，活动或腹压增加时加重，卧床休息后 减轻；重时则发生剧痛，伴根性下肢痛。3、下肢放射痛：高位腰椎间盘突出症(1 2、23、34)可引起股神经疼痛 ，其发生率不到5%，而45和51 椎间盘突出却占90%96%(国内则以4 5椎间盘突出为最多)。常在腰痛后68周 出现，常伴麻木感。4、间歇性跛行：约1/3病人有间歇性跛行( 周围神经性跛行)，随着病人步行距离的增 加，出现下肢疼痛、麻木和无力，停步休 息或弯腰下蹲疼痛即减轻或缓解，仍能继 续行走，但症状可重复出现；步行距离可 为数十公尺至数百公尺，病人骑自行车则

5、 毫无妨碍。若并发腰椎管狭窄症，更易出 现间歇性跛行或使其加重。间歇性跛行应 与血管源性间歇性和脊髓源性跛行相鉴别 。5、马尾神经综合征：中央型或游离型腰椎 间盘突出，可引起马尾神经综合征。表现 为：腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛，感觉 障碍区广泛，可累及臀部、大腿外侧、小 腿、足部和鞍区。括约肌功能和性功能障 碍。小腿和足部肌肉萎缩，肌力减退，肌 肉发生不完全瘫痪或全瘫时，根性下肢痛 减轻或消失。Babinski征阳性。6、多间隙腰椎间盘突出症：本病既可是单 侧多间隙病变，也可能是双侧多间隙病变 ，其发生率约为3%8.8%，特点是：(1)病程较长，有多处神经根受压，病 变过程复杂多样，其症状、体

6、征因节段不 同而表现各异；(2)因多节段的椎间盘突出，常伴有硬 膜囊或神经根广泛粘连、黄韧带肥厚等， 使腰椎管容量相对减少，产生腰椎管狭窄 症，从而出现间歇性跛行；(3)有多处而不规则的皮肤感觉障碍， 双侧膝腱反射和跟腱反射异常，趾背伸力 减弱或消失；(4)腰背部和下肢有压痛点，而且与相 应的神经根支配区一致；(5)影像学检查：线平片显示腰椎间 隙多处狭窄，椎体后缘骨质增生；(6)、扫描或椎管造影检查 可明确诊断。（二）体征 1、腰背肌痉挛，脊柱活动受限。腰椎生理 前凸减小，甚至产生后凸畸形。约65%的 病人有脊柱侧凸畸形，侧凸的方向取决于 突出的髓核的位置与神经根的关系。步态 姿势异常。压痛

7、与放射痛。在病变的椎板间隙、 棘突间隙或棘突上有压痛，其中椎板间隙 压痛点常表示病变的所在，在急性期可引 起根性下肢痛。在腰骶部和下肢有局限性 压点，若俯卧位检查压痛点不明显时，可 嘱病人站立位，在伸腰挺腹姿势下检查， 易于查明压痛点。2、运动功能运动功能损害可分为肌肉萎缩、肌力 减退，严重者瘫痪(少见)。51椎间盘 突出，发生小腿三头肌、第3、4、5伸趾肌 肌力减退或足跖屈无力，瘫痪者极少见。 45椎间盘突出症，出现胫前肌、腓骨 长、短肌、伸肌和第二伸趾肌肌力减弱。 可出现伸长肌瘫痪，严重者偶有足下垂。 34椎间盘突出症，主要是股四头肌萎 缩，伸膝无力，瘫痪者极少见。3、感觉功能感觉损害分为

8、：感觉过敏、麻木迟钝，减弱 或消失。51，椎间盘突出症，感觉损害位 于小腿后外侧、外踝、足跟外侧、足背外侧、第4 、5趾。45椎间盘突出症，感觉损害位于小 腿前外侧、足背内侧、拇趾；34腰椎间盘突 出症，感觉损害位于大腿前内侧、膝前。 4、反射功能反射功能障碍分为反射亢进、反射减弱或消 失，51椎间盘突出症，累及跟腱反射。 45椎间盘突出症累及胫后肌腱反射(难引出)， 34椎间盘突出症，累及膝腱反射。5、特殊检查（1）拉塞克(Laseque)征病人仰卧，检查者将病人髋关节、膝 关节均屈曲90，然后在髋关节屈曲的体位 下，将膝关节缓慢伸直，若出现下肢放射 痛为阳性。 （2）直腿抬高试验(Stra

9、ight Leg Raising Test) 病人仰卧位，两下肢伸直。检查者一 手保持膝关节伸直，另一手缓慢抬起下肢 ，若在90范围内，产生下肢放射痛为阳性 ，应记录其角度。（3）直腿抬高加强试验(Bragard征)直腿抬高试验阳性时，将患肢下落约 5，疼痛消失后，将足快速背伸，若出现下 肢放射痛为阳性。本试验仅是增加坐骨神 经和腓肠肌的张力，故有坐骨神经病变(椎 管内因素)者，可引起下肢放射痛，而对椎 管外因素，如阔筋膜张肌、绳肌等肌肉损 伤和病变则毫无影响，故直腿抬高加强试 验一定是阴性。（4）仰卧挺腹试验病人仰卧，嘱病人用力挺起腹部，若发生下 肢放射痛为阳性。若疼痛不明显，可嘱病人在挺

10、腹时深吸气、用力咳嗽或检查者用手按压腹部， 若出现疼痛亦为阳性。 （5）股神经牵拉试验(Femoral Never Streth Test ）病人俯卧位，检查者一手按压骨盆，另一手 将一侧下肢抬高，使膝关节屈曲，髋关节过伸， 若出现腹股沟或大腿前方和(或)小腿前内侧疼痛 为阳性。临床意义：此试验在34、23、 12椎间盘突出症出现阳性；在45椎间盘 突出症时，可出现弱阳性。（三）影像学检查1、 线摄片是最常用的检查方法，单纯线摄片不能显 示椎间盘突出，其作用在于：(1)获取本病的间接 征象，如有腰椎退行性变，病变椎间隙椎体相邻 缘骨质硬化，椎间隙变窄；在侧位线摄片上显 示腰椎生理前凸减少或消失

11、，椎体后缘骨质增生 ，椎间隙前窄后宽等征象；(2)测量椎管横径、矢 状径及椎弓间距；(3)发现腰骶椎有无异常，如移 行椎、椎弓崩裂等以及有否腰椎结核、肿瘤等病 变。 2、线造影脊髓造影以及硬膜外造影、脊髓静脉造影等 都可间接显示有无椎间盘突出及其突出的程度， 准确性达80%以上。3、超检查4、和扫描可显示椎管和椎间盘的形态，有无 突出及突出的大小、部位；扫描时可 同时行椎间盘造影(可视性椎间盘造影)，上 述结构或病变的显示更加清晰。能 清晰、全面地显示脊髓、神经根、马尾神 经与髓核间的相互关系。5、电生理检肌电图、神经传导速度和体感诱发电位 ，可协助确定神经损害范围和程度，治疗 效果评价。（四

12、）诊断与鉴别诊断 1、诊断(1)反复发作的腰背痛合并根性下肢痛， 腹压增加，疼痛剧烈；(2)脊柱侧凸，在病变节段的症状侧椎板 间隙有压痛，重者可引起下肢放射痛；(3)脊柱前屈受限，直腿抬高试验阳性， 直腿抬高加强试验阳性(34椎间盘突出 症为股神经牵拉试验阳性)；(4)肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍和反 射异常；(5)影像学检查：线摄片呈腰椎生理前 凸减小或消失，椎间隙变窄(前窄后宽)，并 能排除脊柱结核等骨性疾病。扫描对 本病的诊断和定位能提供可靠的依据。必 要时可行扫描或椎管内造影等检查。诊断标准：(1)(4)中有二项以上异常 ，加(5)即可确诊。注意事项由于和应用的日益 普及，无症状腰椎间

13、盘突出明显增多，因 此，要规范地查体，只有确认症状、体征 和影像学检查相一致时，才能诊断为腰椎 间盘突出症；否则，只能说明存在椎间盘 突出，而不是突出症。2、 鉴别诊断本病需与下列疾病相鉴别：腰椎管狭窄 症(两者可并存)、腰肌扭伤、第3腰椎横突 综合征，椎弓根峡部不连与腰椎滑脱、坐 骨神经盆腔出口狭窄症、腰椎结核、神经 根及脊髓肿瘤以及盆腔炎症、肿瘤等。 四、康复（一）心理康复（二）非手术治疗腰椎间盘突出症病人约80%85%可经非手术治 疗治愈或 1、绝对卧床，佩戴腰围是治疗的基础，是一种积 极地治疗手段，卧硬板床可使腰椎间盘承受的压 应力降低70%，时间宜3周。站立、行走时佩戴腰 围(腰椎负

14、荷减少30%)，平卧后解除，不宜长期 佩戴，防止肌肉萎缩。 2、牵引治疗 方法：牵引重量40+体重15%20%，时间 3040min，每日1次，14次为一疗程，病情严重 者可持续牵引。孕妇、高血压心脏病者慎用或禁 用。机制：1)在重力牵引下，腰神经根松弛，发生位移，后 纵韧带张应力增大，突出的髓核承受向腹侧的压 力，它与神经根硬脊膜之间的粘连逐渐分离。神 经根因受压而产生的创伤性炎症消退，临床症状 缓解或治愈；2)腰椎牵引不仅使竖脊肌伸展、制动、缓解肌肉 痉挛，更重要的是，腰椎间隙增宽、椎间盘内压 下降、椎管、侧隐窝容积增大、黄韧带伸展、盘 黄空间和神经根与硬脊膜的相对空间增加， Hoffma

15、nn韧带松弛、小关节紊乱纠正、改善了局 部循环和缺氧状态，从而有利于自体免疫反应、 炎性介质的消退和改善血循环，故症状缓解。3、运动疗法：医疗体超。4、药物治疗：常应用非甾体消炎止痛药、活血化 淤的中药、维生素、1，剧痛者可应用脱水剂 等。5、物理治疗：能应用腰椎间盘突出症方法很多， 常用的有：宽波频谱、高位重叠波、高频热疗等 。6、关节松动术、推拿、按摩：适用未破裂型腰椎 间盘突出症。7、硬脊膜外腔阻滞和骶管注射：肾上腺皮质类固 醇是一种甾体抗炎止痛药，有较好地止痛效果。 但毕竟不是病因治疗，而且有注射并发症，神经 根粘连和妨碍椎间盘突出的自然吸收等，可作为 止痛方法，用于初次发病，有剧痛者

16、。本术式具有创伤小、康复快、对腰椎稳定性无明 显影响等优点，临床上已广泛应用，近期效果良 好，远期疗效评价尚需时日。主要有：1、腰椎间 盘髓核切吸术； 2、椎间盘镜腰椎间盘切除术又分为：(1)后外侧 入路椎间盘镜腰椎间盘切除术，它适应于单纯腰 椎间盘突出症；(2)后路椎间盘镜腰椎间盘切除术 ，可切除单一或多间隙椎间盘突出症，中央型突 出以及合并腰椎管狭窄症，黄韧带肥厚、关节突 增生、肥大者。 3、腰椎间盘髓核激光气化减压术：适用于诊断明 确、无严重腰椎管狭窄症者。 4、髓核化学溶解术：20世纪90年代以来国外已 停用。（三）微创治疗（四）手术1、原则：减压与稳定相结合。2、适应证：(1)腰椎间盘突出症诊断明确，虽首 次发病，但症状严重，疼痛难忍，影响生活和工 作者；(2)经严格、正规非手术治疗36个月无效 或症状加