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1、QUOTIDIAN透析的临床应用 兰州大学第二医院肾内科 王俭勤常规血液透析所面临的挑战o常规HD做为治疗慢性尿毒症的主要措施o仍然面临重大的挑战o据每年的美国肾脏资料系统显示，透析患者 每年的死亡率高达24%，而主要的死亡原因 则是心血管疾病o更多的血液净化模式临床应用心血管疾病（心血管疾病（CVDCVD）是中国透析病人死亡的最重要原因）是中国透析病人死亡的最重要原因中国在中国在19991999年死亡的年死亡的25292529例透析病人中，例透析病人中， 心衰和脑血管意外分别占心衰和脑血管意外分别占32%32%、19%19%。另有报道表明另有报道表明CVDCVD是透析病人死亡的单一性是透析病
2、人死亡的单一性 最重要原因，占整体死亡率的最重要原因，占整体死亡率的51%51%。慢性肾病人群同时面临 肾衰和心脑血管疾病的双重威胁CKD心血管疾病肾衰透析主要死因慢性肾病患者在发展到肾衰之后更可能死于心血管疾病最佳的血液净化效果高的生存质量 高社会回归率 与正常人无差异的生活质量o常规每周三次透析的过程中，血液溶质浓度包括水钠的不稳定 变化o间断性的非生理性的状况常常会引起机体一定的变化o高峰浓度不仅对机体具有毒性作用，而且在某些情况下会引起 致命性的损害（如高钾血症和肺水肿）o尿素和钠的快速清除患者会出现透析后头痛和虚弱甚至失衡综 合症o短期内的过量的超滤、容量得不到及时补充导致低血压；快
3、速 的血液电解质浓度的变化（尤其是钾离子）导致心律失常等 常规HD面临的挑战透析剂量和频度的选择 ？o降低死亡率o提高生存质量o减少再住院率o提高患者的社会回归率o节省医疗费用良好的清除能力，稳定的心血管系统 QUOTIDIAN透析 o短时高效每日透析（short-hours high- efficiency daily hemodialysis， SDH）o长时低效夜间透析（long-hours slow- flow nocturnal hemodialysis ，NH） 1969年， Palma等人首次报到了7例患者由于透析过程中频 繁的低血压和高血压的发生而将常规每周三次透析（ conv
4、entional thrice weekly hemodialysis，CH）改为一周 5次透析，每次4-5小时，通过这样的治疗，所有患者食欲改 善，体重增加。尽管未采取严格的饮食控制，但患者大多数 生化参数均有明显的改善。 Quodian透析良好的清除能力 Quodian透析具有良好的溶质清除能力，是一种更加生理性的清除模式增加中分子物质的清除每周透析时间加倍，则每周尿素氮的清除可增加20-40%。 常规透析 人体的多腔结构 透析过程中血浆溶质浓度的快速变化 中分子物质清楚能力低Quodian透析良好的清除能力SDH除有效清除 BUN、Scr外，还能 有效清除与尿毒症 患者生化和机体功 能改
5、变有关的某些 亲脂的蛋白结合毒 素在常规透析转化为SDH或NDHD后 终末糖基化产物和蛋白产物水平 下降 半胱氨酸水平下降 SDH 和NH对2MG具有良好的 的清除能力 NH 可使2MG清除率增加4倍 CH和腹膜透析的能达到Kt/V值是2.0 Quotidian短时高效透析和夜间透析 Kt/V能达到大约3和5。 更加生理性的Quotidian透析 稳定心血管系统 16%的心 脏收缩功能障 碍 41%患者 心脏肥大 28%存在 左心舒张功能 障碍， 高血压左心室肥大收缩功能减退动脉硬化减轻心率调节的压力反射稳定心率改善呼吸睡眠暂停内皮依赖的血管收缩 增加透析剂量和透析频度 尿毒症逆转Quotid
6、ian透析的临床研究o72例转为SDH的患者o透析后的收缩压和舒张压各下降7和 4mmHg，血压得到理想的控制o抗高血压药物用量明显减少o细胞外液水容量降低o心室质量指数明显下降，左心室肥厚减轻， 心脏的射血分数增加 Quotidian透析的临床研究 Yuen 等人的研究：38例CH转为NHD的患者o钙磷乘积下降，高血压药物用量减少，有效的抑制动脉硬化 Zilch等人的研究：例CH转为NH的患者o每次超滤量减少o24小时动态血压下降o外周血管阻力下降，伴有交感神经活性下降o有7个患者再转回CH后，交感神经活性回复原来水平oNH还能明显降低甘油三酯升高HDLo内皮系祖细胞的数量和功能改善 Quo
7、tidian透析对贫血的影响 尿毒症EPO抵抗 营养不良炎症状态贫血改善不良和CH相比平均血红蛋白浓 度升高 Quotidian透析 EPO用量减少SDH/NH NDHD可能是 理想的解决高磷 血症的方法 NHD降低钙磷 乘积，降低血管 钙化的危险 白蛋白、前白蛋 白，营养参数改善干体重、去脂肪 体重增加功能性肉毒碱缺 陷酰基肉毒碱/游离 肉毒碱之比改善， NH部分纠正了肉毒 碱代谢紊乱 SDH糖基化终末产物明 显下降。每日透析可能是对抗氧 化应激复合物的产生的一 种好的方法 生存质量改善Quotidian透析对营养代谢的影响抑制炎症状态QUOTIDIAN透析的缺陷o长时间的透析有助于透析膜和微生物接触，可能增 加炎症反应o反复穿刺增加了血管通路失败的危险、感染，通路 凝血等问题。o频繁的透析可能导致氨基酸、糖、磷和维生素的丢 失等问题。但是迄今为止，所有的报道均认为 QUOTIDIAN透析改善了营养状况。还有一个问题就 是患者对每日透析的接受程度o双倍的价格花费。但是，在目前情况下，某些情况 如需要增加透析量的患者考虑使用可能是一种良好 的选择。 需要增加透析量的尿毒症患者顽固性高血压频繁发生低血压者急性肾衰 败血症 ARDS 多脏器功能衰竭 其他基层无CRRT设备Quotidian透析推荐适应症
