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1、抗慢性心功能不全药慢性心功能不全（CHF ）心脏收缩/舒张功能障碍 心排出量绝对或相对不足 动脉缺血、静脉淤血心收缩力心输出量 心脏排空 肾血流量醛固酮 水钠潴留血容量静脉淤血 静脉压 肺循环淤血 体循环淤血(咳嗽、咯血 （颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢呼吸困难） 浮肿、 胃肠道淤血、恶心、呕吐等）CHF时心肌功能和结构变化 功能的变化 心肌收缩性减弱、心率增快、 前负荷增高、后负荷增高、耗氧量 增加。 结构的变化 心肌细胞凋亡、心肌组织纤维 化、心肌肥厚和重构。CHF时神经内分泌变化s 交感神经系统激活 s RAAS激活 s 其他：精氨酸加压素（AVP)、内皮素 （ET)、肿瘤坏死因子（TN
2、F-）、 心房钠尿肽（ANP)、内皮细胞松弛因 子（NO)、前列环素PGI2。CHF时受体信号转导的变化 心1-受体下调，加重心脏损害 1-受体与 Gs 蛋白脱偶联减敏心功能不全 心排出量 肾血流量 RAS激活后负荷 交感外周阻力心血管重构 前负荷 水钠潴留 强心药扩管药扩管药利尿药 ACEI 阻断药治疗CHF药物的分类 强心苷类 ACEI 及 AT1 拮抗药和醛固酮拮抗剂 利尿药 -受体阻断药 其它： 钙拮抗药非苷类正性肌力药血管扩张药内酯环 苷元 甾核糖地高辛强心苷的药理作用一、强心苷的正性肌力作用 加速心肌张力上升速度，提高收缩时的 最高张力 增加衰竭心脏的输出量，并消除心衰时 反射性交
3、感神经张力提高 增强心收缩力同时不增加甚至减少衰竭 心脏的心肌耗氧量，提高心脏做功效率强心苷正性肌力作用机制NKA Na+ iK+ i NCE a+ i 强心苷的药理作用二、负性频率作用 抑制 Na+-K+-ATP 酶 敏化压力感受器细胞 增强迷走， 减弱交感。 三、心肌电生理变化 迷走兴奋 窦房结自律性，房室结传导 ，心房 ERP ； 抑制 Na+-K+-ATP 酶 浦氏纤维自律性、ERP； 中毒量 自律性，传导，诱发DAD 四、其它： 收缩血管平滑肌； 利尿； 中毒量引起兴奋CNS、CTZ、交感等相关症状。强心苷体内过程洋地黄毒苷地高辛毒K羟羟基 C14C12, 14C5, 10, 14F
4、 % 90100608025蛋白结结 合%97255肝肠肠循 环环%267少代谢转谢转 化%7020几无T1/2 57d36h19h强心苷临床应用 CHF 对收缩功能障碍者可缓解症状 增加心输出量，还能降低交感活性 。伴房颤者最有效，对严重二尖瓣 狭窄及缩窄性心包炎患者无效。 房颤 抑制房室传导，减慢心室率。 房扑 缩短心房 ERP , 增加折返, 转 为房颤强心苷不良反应及防治 毒性表现 胃肠道反应； 神经症状，黄视、绿视等； 心脏毒性：室性早搏，房室阻滞，房室结性心动过 速 防治 明确中毒诊断； 注意诱发因素、先兆症状，必要时补钾； 治疗：补钾，苯妥英钠用于早搏、心动过速， 阿托品用于心动
5、过缓、房室阻滞，危及生命的地高 辛中毒 iv 地高辛抗体 Fab 片段。给药方法 地高辛一般采用逐日给药法, 剂量应个体化，心肌缺血缺氧时对地高辛 耐受性降低，肾功不良、老人应减量 。 药物相互作用 地高辛浓度：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮地高辛浓度：苯妥英钠血管紧张素转化酶抑制剂肾素-血管紧张素系统（RAS）RAS组成：肾素血管紧张素转化酶(ACE)血管紧张素原及血管紧张素I(AngI)血管紧张素受体（Ang受体：AT-R ）局部组织RAS激肽释放酶激肽前列腺素系统血管紧张素原 激肽原肾素 血管紧张素 缓激肽 B2-受体 ACE 血管紧张素 失活肽 NOAT1受体 醛固酮释放 水钠潴留
6、 PGI2血管收缩 外周阻力 促生长增殖心血管重构 血管舒张促交感末梢 NE 释放 抗生长增殖ACE卡托普利ACEI 与 ACE 结合ACEI 的药理作用 减少Ang生成：舒张血管，改善全身及心、肾、脑血流动 力学；减少醛固酮释放，减少水钠潴留；抑制交感递质释放；逆转心血管重构。 保存BK的作用 抗氧化与清除自由基作用ACEI对CHF的治疗作用抑制循环及局部组织RAS，抑制BK降解 ，从而降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧 量，使心输出量增加，心、脑、肾血流量 增加； 有利于CHF病人神经内分泌水平和心功 能的恢复； 阻止或逆转心肌及血管壁肥厚作用。 CHF时心肌重构及ACEI的作用 心肌肥厚与重
7、构 AngAT-RG蛋白磷酸肌醇系统 ( IP3, DAGCa2+ ，PKC）原癌基因 (c-fos，c-myc，c-jun)表达心肌细胞和非肌细胞肥大、增生。 ACEI逆转肥厚主要因抑制Ang的促生长作用，也与降压和去 负荷作用有关。ACEI的适应证高血压 CHF 心肌梗塞 LVH糖尿病肾病 . . .ACEI 的不良反应与Ang有关的反应：低血压、高血钾、肾功能受损。 与BK有关的反应:咳嗽、血管神经性水肿。 久用致血锌降低，可引起皮疹、味觉及嗅觉障碍等。 应用禁忌：肾动脉狭窄，妊娠妇女等。血管紧张素受体(AT1)拮抗剂氯沙坦,厄贝沙坦等能拮抗ACE和非ACE途经产生的 AngII预防和逆
8、转心血管的重构 不良反应少醛固酮拮抗剂螺内酯降低CHF病死率,防止左室肥厚时 心肌纤维化,改善血流动力学. 与ACEI合用更好.依普利酮利尿剂排钠,排水减少血容量,降低心前后负荷缓解静脉淤血所致的肺和外周水肿 注意:低血钾,糖耐量降低和高脂血症qMetoprolol美托洛尔 1 qBisopolol 比索洛尔 1 qCarvedilol 卡维地尔 、 1-Adrenergic receptor antagonistq阻断交感神经及儿茶酚胺对心肌的毒害 作用，心肌-受体上调，恢复其信号转 导能力，改善其对的敏感性。 q抗心律失常作用 q逆转心肌肥厚、心肌重构、心肌外基质 增生 q抗氧自由基作用m
9、echanism of action应用注意事项1。从最小剂量开始 2。缓慢逐渐增加剂量，严密观察。 3。用与比较稳定的II-III级CHF患者 4。近期新发心功能不全，决定禁用， 病情稳定几日或几周方可用非苷类正性肌力药 儿茶酚胺类多巴胺-D1,D2,多巴酚丁胺1 ,2, 1异布帕明D1,D2, 1磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 药理作用 : ATP cAMP AMP正性肌力作用 输出量, 负荷扩张血管作用 心肌耗氧量 药物 氨力农 血小板减少 死亡率增加 米力农 死亡率增加 维司力农 兼有增加细胞内 Na+ 抑制 K+外流促进钙内流钙增敏作用 安全范围 窄60-120mg/d 美国不用ACPD
10、EIII临床应用：急性心功能不全 顽固性心衰血管扩张药 应用根据舒张静脉 前负荷缓解肺充血症状。舒张动脉 后负荷心输出, 供血。 常用药物硝酸酯类 扩 V，减轻肺充血及呼吸困难。肼屈嗪 扩 小A ，肾血流量硝普钠 扩 V 和小 A ，急需降压者效果好。哌唑嗪 扩 V 和 A ，久用疗效差。氨氯地平 不激活神经-激素系统，抗LVH，适用于伴心绞痛、高血压者。血管扩张药 急性充血性心衰 应用根据 舒张静脉 前负荷缓解肺淤血症状 。耗氧 舒张动脉 后负荷心输出,供血常用药物硝酸酯类 扩 VA，减轻肺淤血及呼吸困 难。 肼屈嗪 扩 小A ，激活交感神经、RAS 硝普钠 扩 V 和小 A ，急性心衰 哌唑嗪 扩 V 和 A ，久用疗效差。 氨氯地平 不激活神经-激素系统，抗 LVH，抗 AS，适用于伴心绞痛高血压者
