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1、呼吸道管理与人工气道浙医一院中心监护病房 浦其斌气道管理保证气道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道一、确保气道通畅复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅Heiberg 1874 抬颌畅通气道 晋葛洪(284-364) 以芦管内其口中至咽，令人嘘之 这是肺进行气体交换的基础方法：手法与体位、口咽管、人工气道上呼吸道解剖图确保气道通畅 1、手法与体位确保气道通畅2、口咽管确保气道通畅 3、建立人工气道目的：解除气道梗阻保护气道有利于气道内吸引进行长时间的机械通气确保气道通畅 3、建立人工气道危害1、人工气道的建立削弱了正常的气道防 御微生物进入下呼吸道的机制2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降3、
2、人工气道的存在影响了病人的交流能力确保气道通畅确保气道通畅 3 3、建立人工气道、建立人工气道u 方法： 口插管鼻插管气管切开人工气道的建立 鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方 便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易 引起鼻窦炎等并发症 口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受 ，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开 需要手术完成，创伤较大，有一定的风险 二、吸入气的湿化温度37湿度100 含水量44mg/L吸入气湿化 正常的湿化机制吸入气体湿化的重要性何时需要将吸入气体湿化氧疗、无创通气、人工气道鼻插管
3、、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果气道湿化的重要性 气体湿化不足可 以引起： 破坏气道纤毛和 粘液腺 假复层柱状上皮 和立方上皮的破 坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘 膜细胞膜和细胞 质变性痰（血）痂湿化的实现 湿化器 (加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注加热湿化器 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气 体进行混合，从而达到对吸入气体进行 加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装 有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受 到吸入气的量、气水接触面积和接触时 间、水温等因素的影响。非加热湿化器 (鼓泡式)雾化加湿u利用射流原理将水滴 撞击成微小颗粒，悬浮 在吸入气流中一起进入 气道
4、而达湿化气道的目 的。u与加热蒸汽湿化相比 ，雾化产生的雾滴不同 于蒸汽，水蒸汽受到温 度的限制，而雾滴则与 温度无关，颗粒越多， 密度越大。热湿交换器(人工鼻)u通过呼出气体中的热量 和水份，对吸入气体进行 加热和加湿，因此在一定 程度上能对吸入气体进行 加温和湿化，减少呼吸道 失水。u不适于痰多粘或气道 有出血的病人湿化液选择蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 -糜蛋白酶稀释液 三、三、气囊护理和痰痂的预防气囊护理和痰痂的预防气囊管理与VAPu口咽部的病原体以 及气管插管气囊上 方含有细菌的分泌 物的吸入是细菌进 入下呼吸道引起HAP 与VAP的重要途径气囊护理 气囊压
5、力3周）2、带来的问题Discontinuation: 脱机以评估为目的，每日 的脱机试验二、通气模式与脱机脱机技术包括：自主呼吸试验（SBTs）、同步 间隙指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV)1、SBT脱机包括：T管呼吸、低水平的连续气道正压（CPAP)以及低水平的压力支持（PSV)2、压力支持脱机：逐渐降低压力支持水平3、SIMV脱机：逐渐降低指令通气的频率4、无创通气技术（NIPPV)等1、自主呼吸试验(SBT)SBT的直接性：能提供一个直观的评估途径，明 确病人无通气支持时的表现SBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病 人不能耐受时立即终止SBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过
6、高，引起疲 劳。但这常在SBT的早期出现（最初几分钟）， 应注意试验刚开始阶段的密切监测SBT的有效性：研究表明，能耐受30120min SBT的病人，至少77以上的病人都能顺利脱机1、SBT脱机 T管试验是SBT试验中最传统、常用的方法目的：1、作为脱机判断的短暂试验，持续时 间为30120min。2、作为呼吸机依赖病人的逐 步脱机方法，逐渐延长SBT时间（常在白天进 行）注意事项：通过雾化对吸入气体进行湿化可使 得气道反应性高的病人出现气道痉挛。人工鼻 的使用可以增加气道阻力。推荐使用低阻力的 （Pass-over型湿化器提供加温加湿的气体）1、SBT脱机 CPAPSBT脱机时CPAP设置
7、水平常为5cmH2OCPAP的支持者认为，它能使病人维持一个与拔 管后相同的功能残气量水平。如COPD病人，由 于人工气道的存在使病人不能控制呼气（如缩 唇呼吸），而低水平的CPAP能维持小气道的开 放。对于婴幼儿CPAP能代替声门下压对于许多病人，并没有证据表明CPAP在SBT时是 有益的，而对于严重左心衰竭的病人，病人可 能耐受CPAP试验，但可能在拔管后出现充血性 心力衰竭1、SBT脱机 PSV(low)SBT脱机时PSV常设置为58cmH2OPSV(low)脱机方式的支持者认为它能克服SBT时 人工气道引起的气道阻力增加但有研究表明，拔管后与插管时的气道阻力相 当，原因是插管病人常伴有
8、上呼吸道的炎症和 水肿注意：人工气道引起的阻力增加受诸多因素影 响，包括病人的吸气流速、插管的内径、插管 的方式、插管内的分泌物。可见，很难用一个 合适的压力支持水平来补偿插管引起的阻力增 加SBT脱机总结SBT的有效性：研究表明，能耐受30120min SBT的病人，至少77以上的病人都能顺利脱机有研究表明，用T管或7cmH2O的PSV进行自主 呼吸试验，两者的脱机结果相似如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个 低水平的压力支持来克服这些装置引起的高阻 力和增加的死腔量是有必要的2、压力支持（PSV)脱机PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持， 降低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力
9、 来维持每分通气量PSV脱机即是在病人能耐受的前提下，逐渐降 低压力支持水平当PSV减至一个较低的水平（510cmH2O） 就可以考虑脱机2、压力支持（PSV)脱机应用PSV时应注意： 1、PSV是流速切换模式， 当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时（ 如COPD时的长时间常数），可以出现吸气时间 的延长。可使病人出现主动呼气，增加呼吸作 功对策：应用低水平的PSV、应用压控模式代替 PSV、应用可以调节呼气触发灵敏度的呼吸机3、SIMV脱机SIMV通气模式是指令通气（容控或压控）和 PSV的结合SIMV脱机是指逐渐降低指令通气的频率,以致 病人需要更多的自主吸气努力来维持每分通气 量。其本
10、意是让呼吸肌在指令通气时得到休息 ，在自主PSV通气时得到锻炼。但实际上，在SIMV进行指令通气送气时，呼吸 肌并没有如预想的进行休息，甚至可以发生呼 吸对抗，引起呼吸肌疲劳4、其它脱机技术无创通气技术（NPPV)容量支持（Volume control)自动导管补偿（ATC)适应性支持通气（ASV)三、几种脱机技术的比较至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论 性研究有两个前瞻性、随机的控制临床研究表明2/3的 病人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管，使用T管试验或PSV方式，对结果（机械通气 持续时间）并无明显差异T管试验和PSV脱机两者均优于SIMV脱机NIPPV有着广泛的使用前景，特别对于COPD 病人的机械通气撤离
