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1、危重病人的强化胰岛素治疗危重病患者的血糖变化 危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱 , 血糖持续高水平与危重病病情呈正相关。有越 来越多的证据表明,维持正常的血糖和胰岛素治 疗,即使运用于无糖尿病危重病患者,对限制器 官损伤也有所帮助。应激性高血糖无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖 空腹血糖6.9mmol/L(126mg/dl)随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。 应激性高血糖 严重创伤 脓毒血症 心肺复苏后 各种休克 胰岛素的主要生理效应 介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置, 促进蛋白质和脂肪的合成, 抑制糖异生、脂肪分解。 胰岛素典型效应器官是肝脏骨骼肌脂肪组织。 胰岛素抵
2、抗 靶器官对胰岛素反应性降低或丧失,血 糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异 常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生 的生物学效应低于预计正常水平 胰岛素抵抗三种形式抵抗抵抗胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛 素的敏感性降低。即正常浓度的胰 岛素不能发挥相应的效应,超常量 胰岛素才能引起正常量反应。靶器官对胰岛素 的反应性降低,增 加胰岛素用量也 不能达到最大效 应。靶器官对胰 岛素的敏感 性及反应性 均降低。 机体胰岛素抵抗 糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素等可以使胰岛 素受体数目下调或受体结构改变。 儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋 白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取 儿茶酚胺还可以
3、抑制糖诱导的胰岛素释放,导致 机体产生高血糖 应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原 合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之 一。 糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因 胰岛素抵抗的测定 葡萄糖胰岛素钳夹技术 测定胰岛素介导的葡萄糖代谢率来定量测定胰岛素抵抗胰岛素敏感指数 (insulinsensitivityindex,ISI ) ISI为空腹血清胰岛素与血糖乘积的负自然对数。释放炎症因子释放炎症因子 TNF-TNF-、IL-1IL-1、 IL-6IL-6、IL-10IL-10蛋白质合成蛋白质合成应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 Miura 等研究发现,应激反应时TNF-显 著增高,
4、并证实 TNF -能抑制脂肪细胞 的信号传导和胰岛素介导的糖摄取,并能 抑制胰岛素受体自身磷酸化及受体底物- 1的磷酸化。 应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 Bloomgarden提出, TNF-所致的胰岛素 抵抗的机制可能是，一方面降低与胰岛 素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活性,另 一方面抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡 萄糖载体蛋白的表达,导致胰岛素生物功 能的下降。 应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-和干扰素 等已有证据表明也可以引起胰岛素介导 的受体底物-1磷酸化的降低。 强化胰岛素的作用机制 危重病患者大剂量胰岛素治疗能预防或 改善葡萄糖毒性,减弱葡萄
5、糖介导的肝脏 葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、 蛋白质代谢失调,减少脂质分解而降低游 离脂肪酸,减少影响碳水化合物代谢 胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还 可以相应改善机体的免疫功能，降低感 染的发生率，从而改善患者的预后。 强化胰岛素的作用机制 应激性高血糖患者，机体的免疫功能均 有所降低，相应感染的发生率升高，感 染本身又可以作为应激原加重应激性高 血糖，从而造成恶性循环；而胰岛素强 化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应 改善机体的免疫功能，降低感染的发生 率，从而改善患者的预后 强化胰岛素的作用机制胰岛素可以减轻组织的蛋白丢失和缺血 性损伤，还可以使能量的产生增加、刺 激必需氨基酸和蛋
6、白质的合成，抑制蛋 白质的分解和芳香氨基酸的释放，降低 应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失， 改善机体的氮平衡。 高血糖和胰岛素缺乏均对轴突的变性和 功能不全有一定的作用 强化胰岛素治疗能够降低多发性神经肌 肉病发生的危险性 Van den Berghe等的研究亦显示，强化 胰岛素治疗患者的机械通气的需要降低 ，提示尽管该结果与胰岛素的使用对肌 肉直接的促合成作用有关，但危重疾病 的多发性神经肌肉病的发生率的降低对 于该结果的作用更显著。 强化胰岛素的作用机制但最近的一项随机试验证明，在住院的 糖尿病患者中依靠糖尿病管理队伍严格 管理血糖，不仅能成功地改善血糖水平 ，还可减少住院天数并显著降低患
7、者的 再住院率。强化胰岛素的作用机制对机体免疫功能的影响和作用：糖尿病 患者感染的易感性明显增加；但非糖尿 病患者在高血糖状态下，感染易感性是 否也会显著升高？Kwoun发现，来自于 正常人肺泡的巨噬细胞暴露于高浓度糖 的试管中，其呼吸爆发功能显著受损。高血糖对危重病人炎症免疫反应的影响 50 例脓毒症患者随机分为 严格控制血糖 （血糖4.46.1 ) 常规治疗组 (血糖10.011.1mmol/L） 结果严格控制血糖组体温异常持续时间、发热时间 以及机械通气时间均显著缩短，单核细胞HLA-DR 的恢复较常规治疗组更快，提示用严格控制血糖能 改善病人的预后，其机理可能与改善免疫抑制关。 Van
8、den Berghe等通过试验提出,对于危重 病患者应用胰岛素滴定法经静脉将患者 血糖24维持在正常水平(6.1mmol/) ，可减少其并发症及死亡率。强化胰岛素的作用 闫春良,赵呈恩报道：常规治疗组的治疗 时间延长,疗效不满意,死亡人数达7例(P 0.01),明显高于强化治疗组,但住院天 数无统计学差异,考虑与并发症较多及严 重程度有关。强化治疗组血糖控制在良 好水平,及时纠正了糖代谢紊乱,有利地 恢复了机体的正常防御免疫系统,死亡率 降低。 中国误诊学杂志2004年10月第4卷第10期 分类类FBG2hFBG死亡率 强化治疗组疗组6.10.58.00.64 常规规治疗组疗组 13.10.3
9、13.80.77 P值值0.010.010.01（闫春良 赵呈恩 北京航天总医院加强医疗科）血糖及死亡率比较强化胰岛素的作用 林瑞云,戴建伟研究通过对危重病患者行 强化胰岛素治疗,以观察其临床疗效认为 ，结果显示,强化胰岛素治疗组静滴胰岛 素天数、出现死亡天数、使用抗生素天 数、入住天数、院内感染发生例 数(率)、死亡例数(率)均较对照组明显降 低(P0.05)。 中国急诊医学2005年第25卷第5期组组别别静滴胰岛岛 素天数（ d）使用抗生 素天数（ d）入住ICU 天数（d）出现现死亡天 数（d）院内感染 发发生例数 （%）死亡例数 （%）治疗组疗组10.02.814.53.411.04.
10、611.32.25（16.7 ）4（13.3）对对照组组15.33.622.35.818.83.87.52.814（46.713（43.3 ） P值值0.010.010.010.010.050.01（林瑞云 戴建伟 汕头大学医学院第二附属医院）治疗组与对照组治疗后疗效情况比较强化胰岛素治疗方案 1) 早餐前注射短效或速效胰岛素(Ins)和中效Ins 混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注 射中效Ins(共计1日3次)。 2) 3餐前注射短较或速效Ins，睡前注射中Ins(共 计1日4次)。 3) 3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前 注射时加人长效Ins混合注射(共计1日3次)。 4
11、) 应用电脑控制的胰岛素泵， ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南一、初始剂量：初测血糖值（nmol/L）胰岛素用法6.112.22u iv Bolus, 2u/hr 泵入维持12.215.94u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持15.933.36u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持33.310u iv Bolus, 6u/hr 泵入维持ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南二、血糖监测 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次 ，若连续34次血糖值在4.16.1 mmol/L之 间，改为每4小时一次； 对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血 糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续 34次维持在4.77.7mmol/L之间，改为每4 小时一次。ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南三、胰岛素泵入维持剂量的调整血 糖胰岛素泵入速率（u/hr）经典方案加强方案 2.23.3停用停用 3.44.40.50.1 4.56.1不变不变 6.26.70.10.5 6.87.70.51.0 7.81.02.0
