外科学课件外科学-泌尿男性生殖系统结核

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1、 尿路结核l引言和定义l微生物学l发病机理l临床表现l病理学l诊断与鉴别诊断l自然史l治疗尿路结核引言和定义l结核病：是由结核分支杆菌感染引起的一种多系统受累的疾病。l感染结核：全世界有1500万至2000万人l主要人群：(发达国家)老年人、流浪人群、HIV感染者l肺外结核：泌尿生殖系统结核最常见l引言和定义l微生物学l发病机理l临床表现l病理学l诊断与鉴别诊断l自然史l治疗尿路结核微生物学结核杆菌特性：G+杆菌不能运动无芽孢严格需氧在酸作用下能快速显色微生物学特有的物质结构：细胞壁酸性衍生物muramile二肽脂阿拉伯甘露糖微生物学l泌尿生殖系统结核大多由结核分枝杆菌引发l其他分枝杆菌很少能

2、引发临床疾病avium-intracellulare分枝杆菌kansasi杆菌bocis杆菌fortullum杆菌szulgai杆菌l引言和定义l微生物学l发病机理l临床表现l病理学l诊断与鉴别诊断l自然史l治疗尿路结核发病机理l致病性：杆菌毒力宿主应答的效应l感染途径：呼吸道淋巴组织血液循环l泌尿生殖系统：肾皮质、肾髓质膀胱生殖系统结核病的高危因素 与痰菌阳性个体的密切接触者 流浪者、社会底层 免疫抑制状态 HIV感染者/AIDS患者 糖尿病、肾衰竭、和各种消耗性疾病l引言和定义l微生物学l发病机理l临床表现l病理学l诊断与鉴别诊断l自然史l治疗尿路结核临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症l血尿l

3、疼痛l脓尿l蛋白尿l其他膀胱刺激征 尿频：最早出现的症状之一尿急排尿困难夜尿症：尿液浓缩机制缺陷造成的临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症l血尿l疼痛l脓尿l蛋白尿l其他反复无痛性肉眼血尿溃疡损伤处出血膀胱上皮炎症邻近空洞的血管破溃临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症l血尿l疼痛l脓尿l蛋白尿l其他疼痛绞痛：泌尿系统结核伴结石、凝血块、急性梗阻腰部钝痛：合并慢性输尿管梗阻、感染、肾周积脓耻骨弓上剧烈疼痛，伴有背痛和排尿困难者：提示 急性结核性膀胱炎临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症l血尿l疼痛l脓尿l蛋白尿l其他脓尿提示：继发性细菌感染或干酪样坏死灶引流入集合管肾结核的一个重要表现脓尿的持续性可作为治疗疗效评

4、估的指标临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症l血尿l疼痛l脓尿l蛋白尿l其他蛋白尿小于1g/24h：病程较长者，甚至当肾实质受损面积达50%以上时，蛋白尿仍可表现较轻大于1g/24h：大约有15%的患者伴有肾病综合征的肾脏淀粉样变：小部分患者临床表现 l膀胱刺激征、夜尿症l血尿l疼痛l脓尿l蛋白尿l其他其他20%患者出现贫血少数患者出现肾性尿崩症肾小管酸中毒（发生频率尚无明确统计）低肾素性低醛固酮症（可由肾小管间质性损害 继发的梗阻性尿路疾病引起）肾衰竭（当肾组织广泛受损时即可出现）治疗期间表现l纤维化愈合：可导致输尿管梗阻（一侧或双侧）肾积水肾实质损害肾衰竭l脱水/缺盐：可出现肾小管间质性损害小管

5、功能改变（累及肾上腺时）促进盐份消耗l间断服用REP者：可有变应性间质性肾炎表现 少尿型急性肾衰竭辅助检查与临床表现结合l反复尿液分枝杆菌培养提示阴性，仍可出现肾衰竭 、脓尿、肉眼血尿、蛋白尿l肾脏大小正常，且表现为典型弥漫性间质性肾炎的 患者约75%肾组织活检中可见含有结核杆菌的干酪样 肉芽肿合并症l高血压原因：邻近炎症区域的血管内膜增殖 节段性缺血及肾素释放高血压 （任何能减轻梗阻因素的方法都可助降血压）l肾结石l继发性感染（大肠埃希菌引起）男性生殖系统结核受累表现附睾炎痞气/寒性脓肿破溃输精管肥厚前列腺结核阴茎/尿道结核血性精液、精液减少和不育症女性生殖系统受累表现女性生殖系统受累关联性

6、很小（约占5%）主要表现：输卵管炎导致不孕可出现继发性闭经、阴道出血、骨盆疼痛全身症状发热体重减轻盗汗疲劳食欲减退n应对所有出现全身症状的患者做详细检查以确 定肺部、淋巴结、骨骼发生结核的情况l引言和定义l微生物学l发病机理l临床表现l病理学l诊断与鉴别诊断l自然史l治疗尿路结核病理学l主要病理类型：溃疡空洞形和栗粒型l溃疡空洞型（主要）：早期表现正常或肾周炎症 肉眼观察 显微镜观察肾脏结核大体标本肾脏结核大体标本肾脏结核显微镜下表现病理学l栗粒型泌尿系结核（少见）： 主要见于免疫受抑制的个体 肉眼观察：肾皮质布满微黄白色针头大小硬结节 显微镜下：结节为几个中央型的干酪样变聚集成的肉芽肿组织l

7、引言和定义l微生物学l发病机理l临床表现l病理学l诊断与鉴别诊断l自然史l治疗尿路结核尿路结核的诊断l发生尿路结核的危险因素 存在其他部位结核 免疫抑制状态 近期暴露于感染结核人群的个体 老年人尿路结核的诊断l需要高度怀疑尿路结核具有广泛临床表现者有初次(无活性)结核感染史出现临床表现者无菌性脓尿者尿路结核的诊断l实验室检查结核菌素试验（Mantoux试验）尿培养药敏试验Ziehl-Nielsen染色法行尿标本耐酸性杆菌检测（不可靠）尿路结核的诊断l实验室检查耐酸性杆菌测验血清学试验PCR法（早期诊断）超声引导下行细针抽吸细胞学检查病理组织学检查（坏死碎片病理三联征）干酪样坏死疏松聚集物中存在

8、上皮样组织细胞郎罕巨细胞尿路结核的诊断l影像学诊断腹部X线平片胸部和脊柱X线平片排泄性尿路造影片泌尿系超声CT扫描MRI膀胱镜检查在急性期行活组织检查肾结核KUB平片尿路结核的诊断l影像学诊断腹部X线平片胸部和脊柱X线平片排泄性尿路造影片泌尿系超声CT扫描MRI膀胱镜检查在急性期行活组织检查肾结核病人骨盆片肾结核病人骨盆片尿路结核的诊断l影像学诊断腹部X线平片胸部和脊柱X线平片排泄性尿路造影片泌尿系超声CT扫描MRI膀胱镜检查在急性期行活组织检查肾结核IVP10分钟片肾结核IVP40分钟片尿路结核的诊断l影像学诊断腹部X线平片胸部和脊柱X线平片排泄性尿路造影片泌尿系超声CT扫描MRI膀胱镜检查

9、在急性期行活组织检查尿路结核的诊断l影像学诊断腹部X线平片胸部和脊柱X线平片排泄性尿路造影片泌尿系超声CT扫描MRI膀胱镜检查在急性期行活组织检查肾结核CT片肾结核CT片尿路结核的诊断l影像学诊断腹部X线平片胸部和脊柱X线平片排泄性尿路造影片泌尿系超声CT扫描MRI膀胱镜检查在急性期行活组织检查肾结核MRI图片影像学诊断腹部X线平片胸部和脊柱X线平片排泄性尿路造影片泌尿系超声CT扫描MRI膀胱镜检查在急性期行活组织检查鉴别诊断a)慢性非特异性尿路感染b)IgA肾病/血吸虫病c)间质性膀胱炎d)慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死、髓质海绵肾 、肾盏憩室、肾癌、黄肉芽肿性肾盂肾炎 、多发性肾脏小结石e)假性

10、结核性肾盂肾炎l引言和定义l微生物学l发病机理l临床表现l病理学l诊断与鉴别诊断l自然史l治疗尿路结核自然史l预后判断有赖于：a) 宿主抵抗力b) 结核菌的负荷量c) 侵袭力自然史l提示疾病的进展： 结核性肉芽肿的形成 酪样变 溃疡形成 营养不良性钙化自然史l有效降低并发症 及时地给予化学治疗 在有手术指征时给予适当的外科手术l引言和定义l微生物学l发病机理l临床表现l病理学l诊断与鉴别诊断l自然史l治疗尿路结核治疗l外科手术治疗l化学药物治疗： 体内存在三个亚群分枝杆菌 须联用能根除所有三个亚群分枝杆菌的杀菌药物 抗结核化疗药物l异烟肼l链霉素l利福平l吡嗪酰胺l其它抗结核杆菌的抑菌药物 两

11、种以上抗结核药定量联用的优势l增加依从性l有利于管理l最小化地限制因疏忽引起的用药错误l避免抗药性l与肺结核相比，尿路结核对药物治疗更有效： 因其较少发生远隔器官损害 很多抗结核药可高浓度地到达泌尿系统损害部位化疗方案l通常推荐的是短疗程疗法 RFP600mg+INH300mg+PZA1500mg RFP+INH+PZA2个月/INH+RFP4个月 伴有严重膀胱刺激症状，可在起始2个月内增加 SM1g/d 药物抗药性发生概率高的地区，可在治疗初始2个 月内加用EMB800-1200mg/d化疗方案l长疗程的抗结核方案(从9个月至2年不等) 不能耐受吡嗪酰胺者 对标准疗法反应缓慢者 伴有粟粒型肺

12、结核或中枢神经系统疾病者 多部位受累的儿童外科治疗l泌尿系结核治疗中应用局限l一般考虑两种大型的外科手术： 外科重建术 切除手术外科重建术通过肾盂成形术、输尿管造影-输尿管造口术 来纠正输尿管阻塞通过输尿管再植术来纠正反流通过膀胱扩大成形术来增加膀胱容量外科治疗l泌尿系结核治疗中应用局限l一般考虑两种大型的外科手术： 外科重建术 切除手术切除手术病变部位连同感染的组织（包含有休眠状态下的病原菌 ）单侧无功能的肾脏切除（尚存争议）肾切除术仅应用于 继发性败血症疼痛、出血无法控制的高血压分枝杆菌持续存在结核脓肿：可在超声引导行抽吸术抗结核药物可直接填充入空腔内殊情况下的治疗方案妇女怀孕期和哺乳期的

13、治疗肝功能受损患者的治疗肾衰竭患者的治疗艾滋病的治疗妇女怀孕期和哺乳期的治疗大多数抗结核药物可在妊娠期间安全使用禁用SM：对胎儿有毒如需四种药物联合治疗：由ETB来替代SM婴儿应接受卡介苗免疫和INH预防RFP与口服避孕片可互相影响殊情况下的治疗方案妇女怀孕期和哺乳期的治疗肝功能受损患者的治疗肾衰竭患者的治疗艾滋病的治疗肝功能受损患者的治疗肝功受损，但不存在慢性肝病 肝炎病毒携带状态 急性肝炎既往史 过多嗜酒常规的短疗程化疗方案 慢性肝病INH+RFP+1-2个无肝毒性药物（SM和EMB）8-12个月(不宜使用PZA) 伴有急性肝炎的尿路结核患者 （肝炎与结核或结核治疗无关 ）延迟化疗直到肝炎

14、被治愈较为安全急性肝炎期间不得不 立即治疗结核的病人建议予SM+EMB3个月，再INH+RFP6个月殊情况下的治疗方案妇女怀孕期和哺乳期的治疗肝功能受损患者的治疗肾衰竭患者的治疗艾滋病的治疗肾衰竭患者的治疗INH、RFP和PZA等经胆道排泄的药物可常规 剂量应用SM和EMB经肾脏排泄，故有必要在肾衰竭患 者中改变这类药物的剂量用药过程中监控，防止不良反应的发生殊情况下的治疗方案妇女怀孕期和哺乳期的治疗肝功能受损患者的治疗肾衰竭患者的治疗艾滋病的治疗艾滋病的治疗短疗程化疗如果后续措施积极，需延长治疗到2年病人的监控2个月强化疗后，连续3天行尿液结核杆菌培养如培养仍为阳性，又有药敏试验，则相应调整治疗在治疗完成之后，应连续3次留取晨尿行结核杆菌培 养，3个月、一年各复查一次在2个月末/治疗完成后应复查IVP以明确有无梗阻肾脏钙化者：每年3次晨尿结核菌培养和KUB来进行 评估直到满10年男性生殖系统结核l附睾结核l输精管结核l前列腺、精囊结核附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾 丸。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节 。 临床表现l阴囊肿块、红肿、窦道l疼痛诊断l病史l全面、系统的检查l鉴别诊断 l阴囊肿块慢性附睾炎附睾睾丸肿瘤鞘膜积液附睾结核鉴别手段前列腺、精囊硬块鉴别l有那些疾病可能？l鉴别的方法？治疗l药物治疗l手术治疗