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1、骨转移癌的诊治策略如何解读下列结果？ 骨扫描阳性，X线阴性，CT阳性。结论 ？ 骨扫描阳性，MRI阳性。结论？ 骨扫描阴性，X线阴性，CT阳性。结论 ？ 骨扫描阴性，X线阴性，CT阴性。结论 ？ 骨扫描阳性，MRI阳性，CT阴性。结论 ？ CT阴性，PET/CT阳性。结论？ PET/CT阴性，CT阳性。结论？提 要u一、概述 u二、影像学检查手段及其特点 u三、临床诊断策略 u四、疗效监测 u五、常见骨转移癌的治疗概述（1） 骨转移癌是骨骼系统病种中最常见的肿 瘤 骨骼是恶性肿瘤第三常见的转移部位， 仅次于肝和肺 转移部位：椎体、髋关节周围、股骨干 、肱骨上段及肱骨干，膝、肘关节以远 少见概述
2、（2） 通过血液转移，以静脉系统转移为主 原发癌易发生骨转移的肿瘤依次为：乳 腺癌、肺癌、肾癌、直肠癌、胰腺癌、 胃癌、结肠癌、卵巢癌，其它常见肿瘤 还有前列腺癌概述（3） 溶骨型转移瘤多来源于乳腺癌、肺癌、 肾癌、骨髓瘤 成骨型转移瘤常来源于前列腺癌、肺腺 癌、膀胱癌和胃肠道肿瘤 混合型转移瘤见于乳腺癌、消化道肿瘤 、生殖系统肿瘤提 要u一、概述 u二、影像学检查手段及其特点 u三、临床诊断策略 u四、疗效监测 u五、常见骨转移癌的治疗影像学检测手段及其特点 X线平片检查 CT检查 骨扫描检查 MRI检查 PET/CT检查X线平片（1） X线平片示骨转移瘤所致的骨质破坏（溶 骨改变）或新骨形
3、成（成骨改变），分 为3种放射学类型：溶骨型、成骨型、混 合型 溶骨型X线表现：骨小梁变细消失，与正 常骨质分界模糊；溶骨型骨破坏形式： 地图样(低-较慢)、虫蚀样（中-较快） 、穿凿样（高-最快）；X线平片（2） 成骨性成分不一定是肿瘤性的，可能是 肿瘤细胞刺激成骨细胞成骨，或是宿主 对骨质破坏的一种修复反应 成骨X线表现：结节状、圆形、散在的边 界清楚或模糊的斑点状不规则骨质密度 增高区右胫骨下端（溶骨型） 左股骨上端（成骨型）X线平片（3）（一）优势 可对鉴别骨转移癌及原发骨肿瘤作出最 基本的判断 对发生在骨皮质的转移瘤可较早发现X线平片（4）（二）缺点 X线平片不敏感，骨内矿物质丧失超
4、过 25%-50%，才有可能发现骨转移 X线平片对锁骨、肩胛骨、脊柱、颅底等 解剖较复杂部位显示较困难CT（1） CT表现骨皮质连续性中断，骨髓内局限 性骨小梁结构破坏，局灶性骨硬化及骨 质破坏伴软组织肿块； 在脊柱转移瘤诊断敏感性方面优于X线， 但因设备因素和曝光剂量的限制，临床 上很少采用全脊柱扫描CT（2） 在外科手术治疗中判断骨稳定性非常重 要 对骨扫描阳性而X线阴性的病灶，可行局 部CT以确定病变是否存在及其性质 对判断骨质破坏方面优于X线平片 增强扫描的“环形增强征”可鉴别骨感染造 成的骨破坏骨扫描（1） 骨扫描方法：采用锝99标记亚甲基二磷 酸盐作为显像剂，通过化学吸附在骨质 内
5、钙表面，再用仪器如r照相机探测全身 骨骼放射性分布情况，反应骨质代谢活 性的变化 骨扫描特异性低，肿瘤、炎症、创伤等 均可导致核素异常浓聚骨扫描（2） 骨扫描原理：当肿瘤转移至骨组织后， 刺激破骨细胞分泌的因子引起骨溶解， 这又反过来刺激成骨活性增强，造成骨 扫描上核素异常浓聚；其摄取量取决于 局部血流量和成骨细胞活性。 骨扫描技术是基于对受累骨骼的成骨细 胞活性的识别，而不是对实际肿物的识别 ，故可能漏掉早期的转移灶骨扫描（3） 骨扫描表现：多发、无规则的核素浓聚 灶，但大约2%的溶骨性转移病灶为局限 性放射性缺损（冷区），多发性骨髓瘤 、白血病、淋巴瘤表现为异常核素淡染骨扫描（4） 骨扫描
6、是探查骨转移高度敏感的方法， 敏感度62%-89%，也是对全身骨骼检查最 简单的方法，骨转移初筛首选方法 可早期发现晚期骨转移，但易漏诊早期 骨转移MRI（1） 可提供软组织情况及三维解剖情况 敏感性高易出现假阳性，故发现病灶时 须结合相应部位的增强CT检查加以确认 难以直观显示成骨型改变MRI（2） 脊柱椎体压缩性骨折首选MRI脊椎成像 检查，可区分骨质疏松/转移瘤所致压缩 性骨折 敏感性及特异性均优于骨扫描；MRI全 身成像准确性高于PET/CT的报道MRI（3）PET/CT（1） PET/CT检查原理：大量的原发恶性 肿瘤显示出高的糖代谢，所以能被 氟脱氧葡萄糖PET很好的识别；将葡 萄
7、糖摄取代谢区的功能影像PET与局 部细节的解剖影像CT融合成PET/CT ，提高了骨转移瘤检出的敏感性和 特异性，可更早、更精确地发现骨 转移破坏灶PET/CT（2） PET/CT检查敏感性和特异性较高，比目 前应用的标准骨闪烁成像术（骨扫描） 优越 一般不必辅助其它检查，但价格昂贵， 未入医保影像学检查小结（1） 骨扫描敏感性高，价格相对低廉，可作 为探查骨转移瘤的首选，但特异性低 X线平片简单易行，价格低廉，可作为观 察骨质改变的基本检查，但敏感性最低 CT和MRI有较高的敏感性和特异性，能 详细观察病变和合并症，但CT扫描范围 较局限，MRI难以直观显示成骨性改变影像学检查小结（2） P
8、ET/CT检查具有高敏感性和特异性，一 般不必辅助其它检查，但价格昂贵。 不同影像学检查各有特点，不能完全互 相替代。有时需要多种影像检查综合评 价 综上所述恶性肿瘤患者欲排除骨转移， 一般先行全身骨扫描，根据异常表现， 再行CT或MRI检查提 要u一、概述 u二、影像学检查手段及其特点 u三、临床诊断策略 u四、疗效监测 u五、常见骨转移癌的治疗诊断策略（1） 临床症状-以疼痛为主，多个部位同 时存在，夜间加重； 疼痛性质：负重时和休息时均存在的持 续性疼痛是肿瘤生长活跃的标志，并不 代表骨的连续性破坏；负重时加重而休 息时缓解的疼痛是病变威胁到骨的完整 性、导致承重能力有所降低的标志诊断策
9、略（2） 实验室检查-肿瘤标志物可辅助诊断： 中国人较少出现高钙血症，但AKP、 CEA、CA199、CA125、ASP等可辅助 诊断 影像学检查应合理选择，不可偏倚其中 之一 病理诊断为金标准，应遵循肌肉骨骼系 统肿瘤活检原则提 要u一、概述 u二、影像学检查手段及其特点 u三、临床诊断策略 u四、疗效监测 u五、常见骨转移癌的治疗疗效监测（1） 以骨扫描进行疗效监测存在不足，放射 活性减低可以提示病变改善，也可因病 变进展导致成骨活动下降所致；放射活 性增高可以提示病变进展，也可为闪烁 现象（修复反应）-结合骨痛症状是 否改善有助于区分疗效监测（2） 治疗有效的溶骨型转移，病灶周围新出 现
10、硬化边，病变区不断向中心修复，成 为不均匀的成骨改变；持续修复会使骨 质密度和骨小梁结构恢复正常 病灶增大，已有的成骨反应消失或新的 破坏区提示病情进展疗效监测（3） 溶骨型病变和骨扫描可疑进展的病例， 有时需要X线和CT补充检查 早期随诊，有时很难判断病变情况，此 时PET/CT观察代谢状态会有帮助提 要u一、概述 u二、影像学检查手段及其特点 u三、临床诊断策略 u四、疗效监测 u五、常见骨转移癌的治疗乳腺癌骨转移的治疗（1） 治疗目标 预防和治疗骨相关事件（SRE） 缓解疼痛 恢复功能，改善生活质量 控制肿瘤进展，延长生存期乳腺癌骨转移的治疗（2） 治疗手段 内科治疗：抗肿瘤治疗（化疗、
11、内分 泌治疗、分子靶向治疗）；双磷酸盐治 疗；镇痛和其它支持治疗 手术治疗：单发转移灶的积极治疗手 段 放射治疗，有效的局部治疗手段双磷酸盐治疗骨转移（1） 作用机理 双磷酸盐是焦磷酸盐分子的稳定类似物 。抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用， 还可以抑制破骨细胞的成熟、功能的发 挥及其在骨质吸收部位的聚集，同时抑 制肿瘤细胞扩散、浸润和骨基质粘附。双磷酸盐治疗骨转移（2） 功效一、双磷酸盐的骨保护作用 乳腺癌和肺癌骨转移，静脉用BP可预防 SRE、缓解骨痛、改善骨转移患者的生 活质量 功效二、双磷酸盐的抗肿瘤作用 在内分泌治疗的基础上联用BP，可显著 延长乳腺癌患者DFS,并降低骨内外转移 的风险。骨相关事件 (SRE) 病理性骨折 脊髓压迫 因缓解骨疼痛进行放疗 因预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折 行骨外科手术 高钙血症双磷酸盐治疗骨转移（3）适应症 恶性肿瘤所致高钙血症 多发性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、前列 腺癌及其它实体肿瘤骨转移的SRE治疗 和预防药物双磷酸盐治疗骨转移（4） 用药时机及持续时间 乳腺癌在出现骨破坏证据时起始治疗， 优选静脉BP， 激素抗拒型前列腺癌，现有证据支持应 用ZOL 肺癌及其它实体肿瘤-个体化应用ZOL 2年以上双磷酸盐治疗骨转移（4）双膦酸盐治疗骨转移的地位 基础用药 不能取代现有的疼痛治疗 不能取代放射治疗和其他治疗手段
