《如何做好围手术期患者心血管风险因素评估？》由会员分享，可在线阅读，更多相关《如何做好围手术期患者心血管风险因素评估？（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 如何做好围手术期患者心血管 风险因素评估？ ACC/AHA 会诊，一个令临床医生头疼的问题！ 我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹 是为了规避风险； 同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题， 另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险； 正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候 ，也自己方便。 心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请 去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误， 风险过度低估，出了问题就脱不了干系。 如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或 许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。 且看请会诊单一份： 男性 ，
2、74岁， 1周前体检发现膀胱癌，拟 行外科切除术。 高血压病多年。心电图提示完全性左束支 阻滞，余无特殊。 BP： 150/87mmHg，HR 88 bpm，Scr为 2.2mg/dl。 -请心内科大夫会诊，能否耐受手术，手 术风险如何以及如何规避？ 根据ACC/AHA围手术期心血管风险评估指南 ，患者围手术期评估应该包括以下几个部 分： 1.手术危险因素 2. 患者危险因素 3.术前检测 4. 围手术期处理 一.手术危险性1. 高危 (心血管危险 5%) 急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术长时间手术（3h） 大量失液和失血 主动脉和其它大血管手术 外周血管手术在心血管评估中，麻醉和手术持续
3、时间是最常常被人忽视 的，一般情况下，麻醉和手术时间越长，风险越高，因此 在会诊时，应该注意和患者的主管医生沟通，以正确进行评估。 2. 中危 (心血管危险 100次/分) 、有症状的心动过缓 （4）严重瓣膜病变 严重的主动脉瓣狭窄： 瓣口面积 40 mm Hg， 或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄 ； 活动后气促、晕厥、或心衰2. 心血管危险预测因素 中 危 1、 轻度心绞痛 (加拿大分级I - II) 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全(creatinine 2mg/dl)2. 心血管危险预测因素 低 危1、高龄70岁 2、EC
4、G示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、运动耐量差（ 180 / 110mmHg) 对于左束支传导阻滞（LBBB）的患者，虽然是低危患者， 但是在我们医院，和麻醉科我们都是有默契的，几乎所有 的病人都是安置了临时起搏器才去手术的。所以我们刚才 提供的病例而言，我们都是认为患者风险不高，但是和麻 醉科的风险加在一起，这就是高危了，所以应该是建议请 麻醉科评估，若他们有要求，可以直接来我们导管室安装 临时起搏器保驾护航。三.术前检测 这个是我们建议患者进行的检查，或者是患者进 行了这部分检查，我们对解读其结果 1.无创性检查 心电图、心电图运动试验、心肌核素显象、动
5、态 心电图、超声心动图、心脏CT。其中心电图和超 声心动图是必备的检查项目。 2. 有创性检查 平静期心电图正常并不能排除合并冠心病。冠状 动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达50的病人 ，其平静期心电图正常者可达15。因此部分病 人有创性检查必不可少。 心脏病人非心脏手术的术前评估建议 2002年美国心脏病学会根据病人心脏危险因素、病人全身耐 受情况及手术范围的大小提出评估心脏病人是否可以施行非 心脏手术的八项步骤： 1：心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备可立即实施。 但选择性手术应进入第2步评估。 2：在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌 缺血症状，如果没有则可施行手术，否
6、则进入第3步评估。 3：最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无 心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估。 4：高危病人，巳行冠脉造影及内科治疗，应进步了解病情 轻重程度及治疗情况。如未造影或内科治疗的病人，应推迟 手术，并进步检查治疗，改善高危病人全身情况。 5：中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。 6：中危病人有心绞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖 尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：体能 状态在4METs以下，全身情况较差的病人，应进一步检查 ，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可施行手术，阳 性者行冠状动脉造影和进一步内科治疗。体能状态在
7、 4METs以上，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施 行手术，高危病人应进一步检查、评估和治疗。 7：全身情况较好或低危病人（年龄6个月手术再心梗率3%5% 心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复 状况手术危险程度。凡心绞痛未控制、ECG示ST段 下移(0.2mV)、左室射血分数低下者(180110mmHg则应取消手术。 凡血压14590mmHg者，术前应给予抗高血压 药物。使成人血压控制在13080mmHg，老年人 血压控制在145/90mmHg为宜。 目前治疗高血压的药物主要有6类：利尿药， -受体阻滞药；钙通道阻滞药；-受体 阻滞药；ACE抑制剂；ARB 当用上述药物难以控制时，
8、可改用(或并用)硝普钠 (SNP)或硝酸甘油静脉滴注。 4.围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略XX，女，46岁，因风湿性心脏病于 2年前行二尖瓣机械瓣置换术，术 后一般活动无症状，一直服用华法林 3mg/d抗凝。 1周前发现乳腺癌 ，拟行乳腺癌根治术。ECG示：心房颤动。 如何应对抗凝治疗？ 对于需长期服用抗凝药的病人，如机械瓣膜转换术后，心房颤动并卒中高危因素等，要求长期使用华法林INR2-3较为合适。若是手术，术 前停用华法林35d，使用肝素替代，术前6h停用标准肝素，术后12h 恢复肝素替代，或围手术期低分子肝素替代。XX，男，66岁，2月前因冠心病心绞痛行冠脉造影发现冠脉三支病变 ，分
9、别在左冠脉前降支近段及右冠脉中段植入药物洗脱支架各1枚。 术后一直服用阿司匹林、波立维、长效异乐定、倍他乐克等药物，一 般活动无心绞痛发作。本次入院拟行前列腺手术。 如何应对抗血小板治疗？pci后患者，一般阿斯匹林：100mg /d. 氯吡格雷 (波立维、泰嘉)： 75mg/d， 支架置入者:612个月，此类若手术，服用氯吡格雷+阿司 匹林者，术前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。5.如何处理心脏起搏器 XX，女，35岁，6年前因发作性晕厥入院， 诊断为完全性房室传导阻滞，植入VVI心脏 起搏器，本次因发现甲状腺肿块入院，拟 行甲状腺手术。 如何处置心脏起搏器？ 对于心脏起搏器的患者而言，电刀干扰起搏器功 能： 可以导致不起搏、起搏频率增快、不感知等 异常 会诊建议：起搏器依赖：设为固频模式，关闭频 率应答功能，电刀负极板远离起搏器囊袋对于ICD的患者而言，电刀干扰ICD：可以导致误 感知放电 会诊建议：ICD患者关闭感知功能，术中贴体外除 颤器电极板，术后心电监护
