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1、风心病用药分析广东省人民医院 患者，女，37y， 2007年5月28日入院，6 月2日换瓣（二尖瓣和主动脉瓣置换，机械 瓣），6月12日出院。病史摘要 患者2004年12月患重感冒后，出现呼吸困难、心 悸、乏力症状，当地心脏彩超示“风湿性瓣膜病” ，合并房颤，患病期间间歇水肿、无夜间阵发性 呼吸困难。拟换瓣入住我院。 2005月4月至2006年9月服用药物：地高辛（心率 快时0.25mg qd，一般0.125 mg qd）；阿司匹林 80mg qd；速尿20mg qd；KCl 10ml qd。之后服 用地高辛速尿中草药。 既往无高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病史， 否认药物过敏和药物不良反应史
2、。个人史、婚姻 史、家族史无特殊。查体与检查 体温：36.2，休息时心率82次/分，血压 113/80mmHg；二尖瓣面容、心尖区舒张期隆隆 样杂音、心尖区和胸骨左缘吹风样收缩期杂音、 腹软、双下肢无水肿，双肺呼吸音清。 心脏彩超：风心病，Ms(中)，Mi(重)，Ai(中)，轻 中度肺高压；左房：59mm；左室：60mm 心电图：房颤伴偶发室早，ST-T波改变，注意电 解质紊乱 胸片：心肺改变符合风心病，二尖瓣病变为主 入院后主要检验结果 INR： .1.3(29/5);1.21(1/6);1.49(4/6);2.35(5/6);3.29(6/6);2.78( 7/6);2.53(8/6);2
3、.09(9/6);1.66(10/6) 尿酸（89357）：547(29/5) 肌酐（70106）：51(29/5) 钠（136145）：135.8 钾（3.55.3）：3.85(29/5);3.91(4/6);4.81(8/6) 5.32(11/6) RF类风湿因子(030)：20 补体C4（130600）：118 抗链球菌溶血素（0200）：203 免疫球蛋白G（7.2316.85）：14.2 其他如肝功能、血糖、血脂等均在正常值范围。住院期间生命指征 体温：36.237 心率：约80次/分（6896） 血压：105120/6882mmHg入院前用药 2005月4月至2006年9月服用药物
4、： 地高辛（心率快时0.25mg qd，一般0.125 mg qd）； 阿司匹林80mg qd； 速尿20mg qd； KCl 10ml qd。 之后服用地高辛速尿中草药。术前用药情况药品名称开始时间 停药时间 用法用量 地高辛片528 62 0.25mg qd 倍他乐克片 528 62 12.5mg bid 速尿片528 62 20mg qd 安体舒通片 528 62 20mg qd 华发令片529 62 2mg qn 苯溴马隆片 维生素K1530 6262 临嘱50mg qd 20mg IVgtt手术预防用抗菌药药品名称开始 时间 停药 时间 用法用量 头孢他定NS（20ml） 术前半小时
5、1.0 iv头孢他定NS（20ml） 62 610 2.0 iv q8h 丁胺卡那10GS（100ml）62 63 0.4 ivgtt qd氟罗沙星5GS（250ml） 64 610 0.4 ivgtt qd术后用药药药品名称开始停止剂剂量奥美拉唑注射液 63 612 华发令片 63(4.5mg qn) 65(3mg qn) 66停速尿片 63612安体舒通片 63611长春西汀5GS(250ml) 646760mgivgtt地尔硫卓NS（50ml） 65 临嘱 40mg ivgtt磷酸肌酸NS（100ml） 676102g ivgtt出院带药药药品名称用法用量地高辛片 0.25mg qd 氯
6、化钾缓释 片 0.5 tid 速尿片 20mg qd安体舒通片 20mg qd 华发令片 2mg qn 风心病治疗原则风心病病程 甲组乙型溶血性链球菌感染 上呼吸道感染 全身自身免疫性疾病（发热、关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节、心肌炎等）风湿热 M,A ,T心瓣膜病（2年以上）风心病风湿活动 心衰 房颤 血栓 （血沉、抗O、CRP）风心病治疗 预防和治疗风湿活动 瓣膜病 治疗心衰 治疗房颤 预防血栓风湿活动的预防和治疗 治疗：青霉素，过敏则用红霉素 阿司匹林46g/d 皮质激素 二级预防：苄星青霉素，每月一次，用至 40岁以上或用二十年以上。或终生预防 本病例治疗决策： 目前没有风湿活动，
7、故不需治疗性用药 但37y，应使用苄星青霉素作二级预防 问题：但入院前后均未用苄星青霉素瓣膜病 风心病主要累及二尖瓣，有的也累及主动脉瓣和 三尖瓣。 狭窄与关闭不全，往往同时有窄和漏 后果： 左房扩大，血栓、房颤 MS 左房压力高（左房衰） 肺静脉 肺动脉 右心衰（全） 如同时窄左房压力大 MI 左室反流 左室肥厚 左心衰 全心衰 AS 射血阻力大 左室主动脉压差大 心绞痛 瓣膜病 MS：介入（球囊二尖瓣成型术）：中重度狭窄， 无左房血栓，瓣膜钙化不明显手术（换瓣）：经抗凝后仍有血栓或瓣膜钙 化明显，不适合介入者MI：修补或置换AS：置换AI：置换生物瓣/机械瓣 治疗决策：本病例以漏为主，瓣膜
8、钙化，多瓣膜病变，是换 瓣指征，病人年轻，机械瓣耐用瓣膜病处理慢性心衰 心脏泵血功能低下，静脉系统充血，动脉系统供 血不足。 强心：洋地黄、儿茶酚胺类、PED 利尿： 扩血管：硝酸酯、硝普钠等 以上改善症状，不能延缓进程 以下延缓进展，改善预后 神经内分泌紊乱，交感和RAS过度激活，心肌重 构，心衰 拮抗RAS系统：ACEI，ARB，安体舒通 拮抗交感系统：阻滞剂慢性全心衰的药物治疗（心血管分会慢性全心衰的药物治疗（心血管分会.2002.2002）心功能分 级治疗建议NYHA 控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂 紊乱、糖尿病） ACEINYHA ACEI、利尿剂、 受体阻滞剂、（地高辛）N
9、YHA ACEI、利尿剂、 受体阻滞剂、地高辛NYHA ACEI、利尿剂、 （受体阻滞剂）、地高辛 、醛固酮拮抗剂洋地黄 强心（增强心室收缩里），减慢心室率 减轻症状，改善临床状态，减少住院次数 ，长期使用对生存率无影响。 MS：窦性心律时慎用，因对血流动力学无 有利影响，但合并房颤和右心衰时好 AS：慎用，加重流出道狭窄 注意电解质，低钾易中毒非洋地黄强心药 多巴胺、多巴酚丁胺 米力农 难治性心衰短期使用利尿剂 HCT，速尿 减少血容量，减少淤血，减轻负荷 AS时谨慎使用，小剂量开始，以免心输出 量骤降。扩血管 减轻心脏负荷 MS肺水肿以扩张静脉为主，用硝酸酯类。 MI用ACEI最好，硝酸酯
10、对反流影响不大 ，用量过大减少心输出量。 AS可用硝酸酯减轻心绞痛，减轻负荷。但 用扩张动脉为主的硝普钠、CCB甚至ACEI 要谨慎，因压力阶差更大，可引起血压过 低ACEI/ARB/安体舒通 扩张血管，降血压，减轻负荷 改善心肌重构，改善预后。 心衰治疗的基石，适用于各级心衰，没有禁忌证 应长期使用 致干咳时用ARB替代 ACEIARB也是可以的 醛固酮拮抗剂安体舒通20mg qd 利尿作用弱，主 要不是作利尿用 注意电解质K受体阻滞剂 负性肌力、负性频率、负性传导 阻断交感兴奋，一过性可能加重心衰，长 期改善预后。 禁忌证：心衰失代偿心率太慢（小于50次）哮喘2度以上房室传导阻滞治疗决策
11、ACEI：该病人没有禁忌证（双侧肾动脉狭窄、肾功 能衰竭、血管神经性水肿、低血压等），尤其是以 Mi为主应常规长期使用。（一直没有使用） 阻滞剂，没有禁忌证，但用ACEI后可能血压会偏 低，注意血压。（房颤）（入院前、后未使用） 洋地黄：心功能2级，作为心衰的治疗可以不用， 但有房颤应选用 利尿剂：目前双下肢无水肿，无夜间呼吸困难，双 肺呼吸音清，可不用或用HCT（一直用速尿） 安体舒通：34级心衰有证据，2级心衰不支持用 （一直在使用）房颤的分类阵发性 房颤9，无明显出血，口服维生素K1 INR20，可用维生素K1、新鲜血浆或凝血酶原浓 缩物，每12h可重复静滴维生素K1 威胁生命的严重出血
12、或严重华发令过量， 可用凝血酶原浓缩物同时缓慢静注K1。 急诊手术需快速降低INR，可口服维生素K1 ，INR24小时内降低。 出血高危因素：胃肠道出血史、肾功能不 全、脑卒中、贫血、高龄、同时服用阿司 匹林等药物手术预防用药 患者情况：术前无感染、风心病、植入物（换瓣 ） 主要致病菌：葡萄球菌、链球菌 选用药物： 美国指南：唑啉或呋辛，过敏则用万古或克林 澳大利亚：双氯西林庆大或单用噻吩或唑林 中国：唑啉或拉定；呋辛 我院：低危：拉定或呋辛高危：头孢他定阿米卡星，肾功能受损 者用氧氟沙星 使用时机：术前半小时 用法用量 疗程：一般单剂或24小时内停，高危可用至48小 时 国内也有人认为风心病
13、换瓣术预防用抗菌药疗程 在5天以上。 我院心外科细则为4天 用药评价： 该病人用氟罗沙星 预防不妥，肾功能尚好，与细 则不符，易诱导耐药 疗程太长，64后体温已趋正常，伤口也好，无 感染指征总结 风心病治疗的临床思维： 有风湿活动吗？治疗和预防 瓣膜问题，要处理吗？介入，手术？ 心衰的处理与瓣膜相结合 有房颤吗？时间多长？转复？控制心室率 ？ 抗凝 其他并发症与合并症的处理，如肺部感染合理用药评估 病：应该用的药都用了吗？有不用的理由吗？ 药：是否用了不该用的药，禁忌证 选用的药物合适吗？药效学，药动学 是否有重要的药物相互作用。 用法用量是否合适？（剂量、频率、时机、疗程、途 径、溶媒、浓度、速度） 护士执行医嘱是否正确 病人是否遵从医嘱用药评价术前应该使 用地高辛片实际在用 心衰房颤应该使 用低分子肝素 没有使用抗凝但准备手术可使用倍他乐克实际在用心衰房颤/静息地高辛好 看心率，快可用 可使用ACEI没有使用心衰，看血压 暂可不用 长效西林没有使用预防链球菌感染/风湿活 动 以前没用，目前无感染 暂可不用 速尿实际在用 目前无水钠储留 暂可不用 苯溴马隆片 实际在用尿酸不是主要问题不应使用 华发令实际在用 准备手术 被迫使用 维生素K1实际在用 因用了华发令谢 谢
