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1、业务管理中心业务管理中心 20132013年年1212月月目 录概述12新标准整体变化和定残规则3理赔注意事项4当前主要工作1.概述3进一步规范人身保险残疾给付行业标准，切实保护保险消费者权益。发文机构文件名称政策解读中国 保监会关于人身保险伤残程度 与保险金给付比例有关 事项的通知 （保监发201346号 ）中国保险 行业协会1.关于印发人身保险 伤残评定标准的通知 （中保协发201388号 ）2.关于印发人身保险 伤残评定标准操作细则 的通知（中保协发 2013239号 ） 保监会授权保险行业协会，拟定并发布保险行业伤残标准 适用于涉及意外伤残的个人保险，团体保险可参考适用； 各公司应于2
2、013年12月31日前完成新条款备案和更换工作 适用于2014年1月1日起新签发保单，原人民银行 制定的伤残标准废止 各公司按操作细则遵照执行1.概述4新标准将从2014年1月1日起使用，2013年12月31日前已生效的保单 ，不适用新的标准。 保险条款/书面协议明确适用新标准的； 保险条款适用原人民银行下发的人身保险残疾程度与保险金给 付比例表（以下简称A标），但保险合同生效日在2014年1 月1日（含）以后的，如团单或激活卡跨年度指定生效日的，理赔 时可按客户利益最大化原则，选择适用A标或新标准。 保险条款适用除A标以外的伤残标准，无论合同生效日期， 均按载明的伤残标准执行。 采用A标理赔
3、的具体案件，关于调整理赔残疾标准的通知 （国寿人险发2012240号）仍然适用。目 录概述12新标准整体变化和定残规则3理赔注意事项4当前主要工作2.新标准整体变化和定残规则新标标特点原人行标准新标准等级增加7个伤残等级，34个伤残项 目10个伤残等级共281项，特别是新增加 8至10级的轻度伤残保障有100余项项目扩充以肢体缺失、功能障碍为 主除扩大肢体缺失、功能障碍给付项目 ，增加内部器官缺失、智力障碍、烧 伤等量化表述以定性描述为主，缺少量 化指标以定量描述为主，操作性更强提升兼容与“工标”、“道标”等国标无 法兼容与“工标”、“道标”等国标兼容性良好， 但并未完全覆盖总体原则是“接轨社
4、会标准、扩大保障范围、涵盖轻微残疾”（1）新标准整体变化残疾部位及功能伤残条目个数比较原人行标准+三 项烧伤标准新标准1、神经系统的结构和精神功能162、眼，耳和有关的结构和功能7573、发声和言语的结构和功能2114、心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能-155、消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能1226、泌尿和生殖系统有关的结构和功能-407、神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能23988、皮肤和有关的结构和功能3322.新标准整体变化和定残规则（1）新标准整体变化8给付比例残疾事项个数原人行标准+三项烧伤标准新标准100%91890%1980%2670%22660%13250%52540
5、%3030%73920%73410%632 新标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。 与等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付 比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10% 。2.新标准整体变化和定残规则（1）新标准整体变化择重规则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应 首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同 ，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。一眼视野缺损，直径小于108级5级双侧耳廓缺失5级2.新标准整体变化和定残规则（2）定残规则 晋级规则：如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级
6、在 原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级胸部损伤导致双侧肺叶切除4级3级双手完全丧失功能4级2.新标准整体变化和定残规则（2）定残规则 单一评定规则：同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条 文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。双手完全缺失4级3级双手完全丧失功能4级2.新标准整体变化和定残规则（2）定残规则目 录概述12新标准整体变化和定残规则3理赔注意事项4当前主要工作3.理赔注意事项 鉴定机构1. 二级以上（含二级）医院2. 本公司认可的其他医疗机构3. 具有相应资质的鉴定机构 申请资料1. 非功能障碍残疾，应提供病历、手术记录、诊断证明或影像学图谱 等医疗文件；2. 功能障碍残
7、疾，若医疗文件无法判断是否达到残疾标准，且咨询经 治医师仍无法确认的，需请客户在条款约定期限进行伤残鉴定；3. 理赔申请书、身份证明、银行帐户等其他索赔必备资料。 申请时点1. 事故发生180日后(功能障碍等) 2.伤后（明显的肢体缺失）3.确诊后（内部脏器缺失等） 4.手术后（器官切除等）目 录概述12新标准整体变化和定残规则3理赔注意事项4当前主要工作做好产品过渡u 修订完成的83款意外险产品将陆续完成系统上线，公司应根据市场需求和经营情况，慎重测算、合理定价，切实平衡产品竞争性和经营稳定性，实现新老产品顺利过渡，进一步挖掘意外险市场潜力。u 应根据关于开展激活卡业务落实前期准备工作的通知
8、文件要求，为全面完成新旧激活卡单证切换，进一步督促销售人员通知持卡客户在12月份完成投保（激活）操作，认真开展激活卡开展情况统计工作，按时上报总公司。4.当前主要工作4.当前主要工作做好单证替换卡折投保单和激活卡单证替换是当前重点工作，各相关部门应给 予高度重视，确保12月31日前完成全部单证替换工作： u 进一步加大激活卡样张上报的推进力度，12月上旬必须全部完成 ；已审批通过的单证，应立即启动单证印刷工作，确保提前发放 至销售一线； u 各级公司应根据实际工作需要和市场情况，认真评估征订单证数 量，提前与印刷厂商沟通印制计划，确保新、旧单证使用平稳过 渡； u 认真完成旧版单证的盘点工作，
9、拟定完善计划，对旧版单证要逐 步梳理、回收和销毁； u 对于因特殊业务必须要保留的，省级分公司单证管理部门应掌握 单证类型和数量，强化监控管理，避免经营风险。 推进续保工作根据总公司个险与团险渠道产品续保方案和新伤残标准实施后产品转换升级新保处理等实务规则，各相关部门应充分配合，有效开展下列工作：u 细化方案。因地制宜，进一步细化续保方案和工作流程u 产品梳理。结合新产品，对现有卡折、激活卡组合进行全面梳理，确保没有遗漏；u 客户拜访。细致排查续保客户，制定配套拜访方案和激励举措，积极引导客户转换投保确认和回执管理工作，有效维护优质客户资源，为2014年业务发展奠定基础。4.当前主要工作组织业
10、务培训各相关部门应制定系统的培训计划，针对不同对象，开展相应的培训 ，通过送培训进职场、专项研讨等途径，整合培训资源，全力推进新 伤残标准培训。全部工作应在12月31日前完成 u 针对销售人员，开展新产品培训和新伤残标准基础知识培训，确 保各渠道销售人员准确理解新伤残标准背景和变化要点，掌握新 产品优势。 u 针对理赔岗和保单服务岗骨干，应开展专业化培训，根据新伤残 标准和理赔实务及操作细则，由具有医学专业背景、理赔经 验丰富的人员进行专业授课，确保运营服务人员熟练掌握新伤残 标准实务规则，保障新伤残标准的准确实施。 u 针对客服服务人员，开展服务话术和新伤残标准基础知识培训， 确保灵活运用，有效化解因产品切换、标准切换带来的矛盾。4.当前主要工作开展有效宣传u高度重视舆情引导，将其作为彰显新产品亮点、保障续保工作的重要举措，要积极与当地主流媒体沟通，主动提供产品亮点、理赔案例等素材，切实做好正面新闻宣传工作。4.当前主要工作做好系统上线u总公司将于12月30日全面完成新产品、卡折、转保通知书及理赔功能调整四项内容的开发和上线工作，并同步开展相应培训。u相关部门应按照总公司统一部署，拟定配套工作计划，选派骨干力量，切实做好新产品上线等技术保障工作。4.当前主要工作21
