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1、 第四章第四章消化系统疾病病人护理第十一节 急性胰腺炎v患者，男，36岁，大量饮酒后左中上腹部持 续性钝痛向左腰部放射6小时，伴恶心、呕吐 ，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻，无 腹泻v检查：T36，P80次/分，R18次/分， Bp100/70mmHg，左中上腹压痛。血清淀粉酶 900 U/L（Somogyi单位） 病例导入见案例视频14病例导入结合上述病例请思考： 1.为什么诊断该病人是急性胰腺炎？ 2.诱因是什么？ 3.急性胰腺炎病人血清淀粉酶是否都升高？ 4.如何对该病人进行治疗护理，尤其饮食应注意什么？概 述 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。一.病因与
2、发病机制 1.胆道疾病：胆石症最常见2.胰管梗塞3.十二指肠乳头病变：使十二指肠液反流入胰管引起胰腺炎（一）病因4.酗酒和暴饮暴食：是西方国家的主要病因 与Oddi括约肌痉挛使胰液返流有关5.手术与损伤6.其他（二）发病机制各种原因使胆汁、肠激酶、组织液流到胰腺胰蛋白酶原被激活胰腺自身消化二.临床表现 1.腹痛：最早、最常见的主要症状上腹正中或左上腹有持续性伴阵发性加剧的钝痛、刀割样痛，向腰背放射2.发热：重症胰腺炎时高热或持续不退(一)症状3.恶心、呕吐、腹胀：频繁恶心、呕吐,伴腹胀4.黄疸：较少见5.休克:见于重症胰腺炎，是最严重的表现 1.轻症病人：仅腹胀，压痛2.重症病人急性痛苦面容
3、上腹压痛明显 腹膜刺激征 Grey-Turner征 Cullen征 手足抽搐（低血钙时）（二）体征（三）分型 轻症急性胰腺炎（又称水肿型）多见，预后好重症急性胰腺炎（又称出血坏死型） 少见，很危险水肿型、出血坏死型胰腺炎比较水肿肿型出血坏死型腹痛（最早、最常见）轻轻严严重腹胀胀、恶恶心、呕吐轻轻严严重发热发热 低热热高热热腹膜刺激征 /有水、电电解质质紊乱 /有休克（最严重） /有青紫色淤斑（腰、脐周） /有低钙钙抽搐 （预后不佳） /有多见于重症胰腺炎1.局部并发症：脓肿、假性囊肿2.全身并发症：ARDS、心衰、肾衰、败血症、DIC、消化道出血及水、电解质、酸碱平衡紊乱。急性重症胰腺炎伴有多
4、器官功能衰竭者病死率几乎达。 （四）并发症三、检查及诊断 1.血象：白细胞增多2.血、尿淀粉酶、血脂肪酶：常显著升高，但与病情预后不成比例3.血钙：下降，提示预后不良。4.影像学检查：首选 B超，CT最佳 起病后 高峰 持续 诊断值血淀粉 酶3-12h24h3-5 天 500索氏单位尿淀粉 酶24h48h1-2 周 256温氏单位（一）检查（二）诊断相关病史 临床表现 血、尿淀粉酶显著升高四、治疗要点 1.轻症急性胰腺炎治疗（1）禁食及胃肠减压:是最基本的治疗方法（2）应用抑制胰腺分泌的药物：如H2受体拮抗剂、生长抑素等。 （3）抑制胰酶活性，减少胰酶合成：如加贝酯、抑肽酶等。（4）镇痛：常用
5、杜冷丁等药，但不用吗啡。（5）抗感染补充1、生大黄（灌胃+保留灌肠）生大黄是传统的中药，价格低廉，用于治疗疾病已有几千年历史，被喻为治病之要药。近年来大量研究显示大黄在多种危重疾病均有较好疗效，在SAP中应用最为广泛。抑酶、抑菌、导泻、改善胰腺微循环、降低内毒素的产生、保护胃肠黏膜屏障、抑制肠道内细菌和毒素的移位、降低胃肠黏膜和肠血管的通透性、恢复肠道功能、纠正呼吸功能受损患者的低氧血症、降低MODS及MOF的发生率、降低感染及消化道出血发生率的作用2、芒硝别名芒消、盆消，白色细粒结晶或粉末 ，易溶于水，有吸湿性，无臭，无毒，主 要成分为含水硫酸钠。具有止痛消炎、改 善局部循环、刺激肠蠕动、防
6、止肠麻痹、 松弛oddi括约肌、降低胰胆管压力的作用 。外敷芒硝主要起到清热消肿之功，能 够促进胰酶性腹水的吸收，从而减轻腹内 炎症，缩短腹痛腹胀症状持续的时间。2.重症胰腺炎治疗1.与轻症胰腺炎治疗相似，但时间更长。2.抗休克及纠正水电解质紊乱。3.营养支持：先施行肠外营养，病情趋向缓解 后考虑尽早实施肠内营养。 4、腹腔灌洗属于非手术治疗，是抢救重症急性胰腺炎病人生命的重要措施，对缓解症状、控制感染和治疗多系统器官衰竭等严重并发症有良好的疗效。在施行灌洗治疗时有几点需要注意：灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行，施行过晚炎性渗出 物已在胰周、肠襻之间形成了蜂窝样分隔，可影响灌洗效果；灌
7、洗要充分，每次灌洗时病人须躺平，以便灌洗液充分流入腹腔 各个部位，特别是胰周、膈下和结肠旁沟，可尽早、尽快地将含 酶、含毒素的腹水及胰腺坏死碎屑冲洗干净，这对阻止病变发展 、缓解病情十分重要；根据血生化检测指标增减加入灌洗液中的电解质、抗生素、葡萄 糖等， 一般不加抗凝剂以免加重出血。5、持续血液净化治疗适应症： SAP伴急性肾功能衰竭，或尿量 0.5ml/kg.hour SAP早期伴2个或2个以上器官功能障碍者 SAP早期高热（39以上）、伴心动过速、呼 吸急促，经一般处理效果不明显者 SAP伴严重水电解质紊乱 SAP伴胰性脑病者或毒性症状明显者。方法 为持续大流量（4L/h）CVVH。6、
8、机械通气和氧疗 所有病人入院后，均在血气检查后， 进行氧疗。呼吸次数35次/分;并且氧分压 60mmHg病人，可以考虑机 械通气。3.外科治疗 用于内科治疗无效有严重并发症时。五、护理诊断及措施 1.疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关（一）护理诊断（二）护理措施1、严密观察病情及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官 功能衰竭（心、肺、肝、肾）密切观察神志、生命体征和腹部体征的变 化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、 肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰腺炎 的发生。 观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸 衰竭。
9、及时给高浓度氧气吸人，必要时给 予呼吸机辅助呼吸。 （二）护理措施观察尿量、尿比重，监测肾功能， 及时发现肾衰。 观察有无出血现象，监测凝血功能的 变化。 观察有无手足抽搐，定时测定血钙。 化验值的监测：包括血电解质、酸碱 平衡和肝功能。 （二）护理措施2.休息、体位、环境 协助病人采取舒适卧位，以减轻疼痛 ，如屈膝侧卧位。因剧痛在床上辗转不安 者，应注意保护患者，防止坠床。给患者 提供安静的环境，促进休息保证睡眠，以 减轻胰腺负担和增加脏器血流量，增进组 织修复和体力恢复，以改善病情。 3.饮食护理：禁食禁水、胃肠减压，目的是防止食物及胃液进入十二指肠，刺激胰腺分泌消化酶；腹痛和呕吐基本消失
10、后，可进食少量碳水化合物类流食，以后逐步恢复饮食，但忌油脂食品，以便使胰腺分泌减少。选用少量优质蛋白质，每日供25g左右，以利于胰腺的恢复。 （二）护理措施4、药物护理：疼痛较重时遵医瞩给予止痛药 ，如阿托品、6542或杜冷丁，但禁用吗啡 ，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。5、重症胰腺炎抢救：除上述护理外，还要立即建两条静脉通道，做好抢救准备。严密观察生命体征、神志。 维持水电解质平衡，防治低血容量性休克。6、多种管道的护理：患者可能同时有胃管、尿管、氧气管、输液管、气管切开管 、肠 道瘘管、T形引流管以及腹腔冲洗引 流管等，护理上要注意： 了解每根导管的作用。 妥善固定：维持管道的正常
11、位置，防止滑 脱。 保持通畅：正确处理各种堵塞及引流不畅 的情况。 保持无菌：防止污染，外接的消毒引流瓶 、管子应定期更换。准确记录各种引流物的性状、颜色、量。冲洗液、灌注液要现用现配。7、心理护理：指导患者减轻疼痛的方法， 解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。 8、健康指导向患者及家属讲解本病主要诱发因素， 帮助患者养成良好的生活方式，如避免酗酒、 暴饮暴食，多食低脂、无刺激的食物等，以防 本病复发。有胆道疾病、十二指肠疾病者应积 极治疗，避免此病的发生。病例分析1诊断分析 该病人有大量饮酒、饱餐等诱因，并有急性腹痛、恶心、呕吐等临床症状。左上腹有压痛，血淀粉酶明显升高。符合急性胰腺炎的诊 断。 2、护理分析 腹痛禁食、取舒适体位、遵医嘱用止痛药有体液不足的危险补充液体及电解质，观察、记录出入量有发生并发症可能严密观察生命体征、腹部情况、实验室检查指标等本病知识缺乏健康指导病例分析课堂小结v急性胰腺炎是胰腺自身消化的化学性炎症。v主要症状是腹痛，重症胰腺炎表现严重，并有 休克、腹膜炎、GreyTurner征、Cullen征、低血钙，死亡率高。v禁食及胃肠减压是最基本的治疗方法。还可用H2受体拮抗剂、生长抑素、抑制胰酶活性药、镇痛药、抗生素等v护理重点是饮食护理、腹痛护理。
