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1、社区精神疾病患者管理流程济南市北园社区卫生服务中心杨红梅背 景 2008年，卫生部将重性精神疾病纳入国家基本公 共卫生服务项目，并且制定了重性精神疾病患者 管理服务规范和服务流程，用以指导管理辖区内 诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者 重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床 表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等 精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的 一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感 性精神障碍、偏执性精神障碍、双相障碍等。问 题 社区医生不可能只管理重性精神疾病患者 所有精神疾病患者的社区管理流程是相同 的，只是管理的具体内容、细节的侧重点 不同 例如：精神分裂症、
2、神经症性障碍服务对象 辖区内诊断明确、在家的居住的所有精神 疾病患者社区精神疾病患者管理流程主要内容 建立健康档案 随访评估分类干预注意事项 服务要求 考核指标社区精神疾病患者管理流程图建立健康档案纳入管理（首诊）时 ： 1、档案登记的内容 包括患者个人基本信息及监护 人的姓名、电话、初次发病时间、既往主要症状 、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗 效果、患病对家庭社会功能的影响、关锁情况等 。 2、家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的 疾病诊疗相关信息。 3、社区全科医生对患者进行全面评估。 4、填写患者个人信息表及精神疾病患者个人信息补 充表（见附表1）。建立健康档案随访： 1
3、、每年至少随访4次。 2、随访的目的 提供精神卫生、用药和家庭 护理理念等方面的信息，督导患者服药， 防止复发，及时发现疾病复发或加重的征 兆，给与相应出处置或转诊，并进行紧急 处理。 3、每次随访都要进行评估，进行分类干预并 填写随访服务记录表（见附表2）。建立健康档案随访内容：1、评估：危急情况；从上次随访到本次随访 患者的精神状况的变化、饮食、睡眠情况 、社会功能情况、患病对家庭社会的影响 、躯体疾病的变化、服药情况及效果、 药 物副作用、实验室检查结果等。 2、分类：稳定、基本稳定、不稳定 3、干预措施：是否转诊、用药、康复措施等评 估 一般在家属陪同下就诊，患者信息可以由 陪同者提供
4、。 每次就诊时应按照如下步骤对患者进行评 估1、危重情况紧急处理：检查危险体征2、检查精神症状3、询问躯体、饮食、睡眠情况，社会功能 状况、 相关实验室检查评估检查危险体征询问和检查：危险行为：暴力、自杀自伤等急性药物不良反应严重躯体疾病若有，对症处理后立即转诊，2周内随 访转诊情况评估精神状况检查包括感觉、知觉、思维、情感、 注意、意志行为、自知力 等1、阳性症状：指精神功能的亢进如幻觉 妄想 被动体验 思维联想障碍 行为障碍2、阴性症状：指精神功能的减退或缺失如情感平淡 思维贫乏 意志缺乏 无快感体验 注意障碍3、自知力自知力缺失 否认自己有病自知力不全 承认有病，缺乏认识和分析能力自知力
5、完全 充分认识到自己的病情评估精神状况检查注： 判定精神状况时需要比较和分析 纵向比较： 目前表现与既往的一贯表现相比较横向比较： 与同类人进行比较。 正常人在特定的环境下有时也可以表现出某些短 暂的精神异常， 精神疾病患者除了表现有精神病态的一面，往往 也可以同时保存部分正常的精神活动 结合患者的人格特征、一贯表现、病因、病史等 ，才能加以准确判断。评估躯体疾病 躯体疾病对相关器官和系统的损害和功能影响可能会加重 抗精神病药物的不良反应，同时需注意药物间的相互作用 。 初诊时要详细询问并记录患者是否患有以下躯体疾病，在 以后每次的随访中，社区医生要注意患者是否有新出现的 躯体疾病或原有的躯体
6、疾病变化：心脏疾病肝脏疾病肾脏疾病呼吸疾病血液疾病内分泌疾病如糖尿病、甲状腺疾病评估饮食、睡眠情况 询问患者睡眠情况精神疾病患者常伴有失眠或嗜睡，若睡 眠 情况改变，往往提示病情的变化。 询问患者饮食情况饮食的规律性、量的变化等评估社会功能状况 社会功能状况包括五个方面：个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习新知识与技能社会人际交往 分别划分为良好、一般、较差三个等级， 判定方法为：评估社会功能状况（1）个人生活料理良好：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，基本 如病前或正常人那样，没有明显的差距；一般：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，虽 不如其病前或正常人，但在别人督促下仍可以自 己完成；较
7、差：患者不能自己料理个人的起居、饮食、卫生 等，需要别人反复督促，甚至在别人的帮助下才 能完成。 评估社会功能状况（2）家务劳动良好：患者在参加家务劳动中能接近病前水 平或如正常人；一般：虽然比病前稍差，但尚能独立完成简 单的家务；较差：基本不能参与家务劳动，或在别人的 反复督促下，才能从事很简单的家务，或 完成的质量不能令人满意。评估社会功能状况提醒:将患者和家属分开询问以家属所说为准评估社会功能状况（3）生产劳动及工作生产劳动及工作是指患者从事社会性劳动的能力。良好：患者从事社会性劳动的能力接近病前水平或 如正常人；一般：与病前相比，从事社会性劳动的能力下降， 但仍能坚持从事原来的劳动工作
8、，或能较好地 完成比原来简单的劳动工作；较差：完全不能从事原来的劳动工作，或对于比 原来的劳动工作更为简单的劳动工作也不能 完成。评估社会功能状况（4）学习新知识及技能 良好：能接近病前水平或如正常人； 一般：学习效果下降，但尚能坚持： 较差：不能学习或者学习效果甚差。评估社会功能状况（5）社会人际交往良好：患者在与外界的接触和人际交往上， 接近病前水平或如正常人；一般：比病前能力下降，但尚能与外界和别 人保持一定联系；较差：很少与外界联系，也很少或基本不与 别人交往。 评估实验室检查包括： 血常规：白细胞 红细胞 血红蛋白 血小板 其它 尿常规：尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其它 肝肾功能：
9、ALT AST TBiL DBiL Cr BUN K Ca CI Na 其他 血糖：空腹血糖 餐后血糖 糖化血红蛋白 血脂：总胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度 脂蛋白 心电图评估实验室检查说明：关于实验室检查项目的检查频率，一 般在开始药物治疗前查，以后每月一次， 半年后可改为两个月到三个月一次，对于 社区卫生服务机构无条件进行的部分检查 、躯体疾病诊断，应要求患者每年到上级 医院做一次全面体检，社区卫生服务及机 构工作人员将相关检查结果、疾病诊断结 果记录在患者的健康档案中。分 类依据： 精神疾病症状是否消失 自知力是否完全恢复 工作、社会功能是否恢复 是否存在药物不良反应或躯体疾病分
10、 类1、精神症状是否已经消失精神疾病患者的症状主要表现在言语、行为 、情绪等方面，其中，有的症状比较明显 ，有的则比较隐蔽。因此，在对患者进行 分类时，不能只注意阳性症状，而忽视阴 性症状，只有将其康复过程中的各种表现 与病前表现认真加以比较，才能看出其症 状是否真正消失。分 类2、自知力是否全部恢复临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作 为判定精神疾病患者病情轻重和疾病好转 程度的重要指标。自知力完全恢复是病情 痊愈的重要指标之一。在社区病例管理中 我们也将其作为对患者的分类指标之一。分 类3、社会功能状况是否改善患精神疾病后，患者的工作、学习、生活能力及 人际交往都会受到不同程度的影响。随
11、着疾病的 康复，其社会功能也会相应地恢复。假如患者病 情稳定，但仍不能适应原来的工作、学习与生活 环境，不能与别人正常交往，则不能认为其是真 正的恢复。 4、药物不良反应或躯体疾病分 类依据上述四个方面的情况，将社区的精神疾病患者分成三类 。一、病情不稳定精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、有影响社会或 家庭的行为，有严重的药物不良反应或躯体疾病。二、病情基本稳定精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面有较差，处 于“病情不稳定”和“病情稳定”之间。三、病情稳定精神症状基本消失，自知力恢复完全，社会功能处于一般 或良好状态、无严重药物不良反应、躯体疾病稳定。干 预 对精神疾病患者的处理包
12、括药物治疗、非药物治疗、对家 属的心理支持等 需要注意的是社区医生需要根据上级医院的治疗方案对患 者进行药物治疗 如果患者提供的方案不够清晰或未进行全面检查，要告诉 患者到上级医院进行检查并将检查结果和治疗方案反馈给 社区医生干 预病情稳定者：继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月 随访。 病情不稳定者：建议转诊，2周内随访转诊情况。干 预稳定或好转：维持治疗，3个月随访无不良反应及躯体疾病恶化： 病 调整一次剂量，2周时随访 情 观察4-6周 基 无效果：转诊，2周内随访 本 稳 有不良反应或躯体疾病恶化： 好转：继续治疗，2周时随访 定 查找原因对症治疗，2周时进行随访未好转：转诊，2周内
13、随访随访中的注意事项1、每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其 家属进行有针对性的健康教育和生活技能的训练 等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助 。 2、告诉家属如何配合治疗，出现何种异常应立即复 诊。 3、每年进行一次的健康查体包括：血压、体重、一 般体格检查、视力、听力、活动能力、大便潜血 、眼底、B超等。 4、随访后填写相应健康档案。 5、建议有条件的地区增加对患者的随访次数。服务要求1. 配备接受过精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员开展 相关健康管理工作。2. 与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的精神疾病患 者建立健康档案并按时更新。3. 随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。4. 加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导 病人参与社会活动，接受职业训练。考核指标1 精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊精神 疾病患者数（辖区内15岁及以上人口总数患病 率）1OO 。2 精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病 情稳定的患者数所有登记在册的确诊精神疾病患 者数lOO 。3 精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进 行管理的确诊精神疾病患者数/所有登记在册的确 诊精神疾病患者数lOO 。小 结建档 评 估随访 分 类干 预
