医院评审(1) (1)

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1、 王 华医院评审推进医疗质量持续提高综合医院评审标准解读与运用1.医院评审 概述2.评审方法 介绍3.评审标准 解读卫生部关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）的通知卫医管发201133号为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力。卫生部关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）的通知卫医管发201133号标准（2011年版）是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点

2、、医院管理实际和卫生政策导向结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对标准（2011年版）进行适当调整，报我部备案后实行。三级综合医院评审标准（2011年版）“促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以病人为中心”，走内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。”中国医院评审（价）沿革 History of Chinese Hospital Accreditation1989 1998 2005 2011图1：中国医院评审（价）关键时期Fig.1: Milestone of Chinese Hospital Accreditation中国医院评审（价）特色 Characteri

3、stic of Chinese Hospital Accreditation1. 政府主导 Government lead2. 法律建设 Law Construction3. 呈阶段性 The impact at each stage4. 区域差异 Regional differences中国医院评审（价）趋势 Trend of Chinese Hospital Accreditation1.结合中国卫生改革To combine Chinese health reform. 2.借鉴国际成功经验To learn from successful international experience.

4、 3. 关注环节结果质量 To focus on process and result of medical quality.4. 探索评价长效机制 To explore accreditation long-term mechanism.监督体系准 入 体 系控 制 体 系评 价 体 系信息检测预 警体系 医疗风险保险制度图1.国家医疗质量保障与持续改进体系各组成部分关系资料来源：卫生部社会需求 Society needs政府激励 约束 Government incentive and constraints第三方评 价监督 Third party accreditation and mon

5、itor 自评 Self-assessment受评 Be accredited总结 Summary改进 Improvement医疗质量 Medical Quality图图2 2：医院评价长效医院评价长效机制机制模型模型Fig.2:Hospital accreditation long-term Fig.2:Hospital accreditation long-term mechanismmechanism Model Model三级综合医院评审标准（ 2011年版）二级综合医院评审标准（ 2012年版）第一章坚持医院公益性医院功能任务第二章医院服务医院服务第三章患者安全患者安全目标第四章医疗

6、质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章医院管理医院管理第七章日常统计学评价指标医院运行、医疗质量与安全监 测指标共7章73节，设置378条标准与 监测指标共7章69节，设置356条标准与 监测指标三、二级综合医院评审标准体系比较三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章73节，设置378条标准与监测指标p 第一章 坚持医院公益性p 第二章 医院服务p 第三章 患者安全p 第四章 医疗质量安全管理与持续改进p 第五章 护理管理与质量持续改进p 第六章 医院管理p 第七章 日常统计学评价指标三级综合医院评审标准（2011年版）

7、本标准共7章73节，设置378条标准与监测指标p 第一章 第六章 共67节342条636款标准 用于对医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用 带“”为“核心条款”，共48 项p 第七章 共6节36条监测指标 用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价p 适用于三级综合性公立医院p 其余各级各类医院可参照使用 细则的项目分类标准条款的性质结果评审结果各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格二级综合医院评审标准（2012年版）本标准共7章69节，设置356条标准与监测指标p 第一章 医院功能任务 p 第二章 医院服务p 第三章 患者安全目标p 第四章 医疗质量安全管理与持续改进p 第五章

8、护理管理与质量持续改进p 第六章 医院管理p 第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标二级综合医院评审标准（2012年版）本标准共7章69节，设置356条标准与监测指标p 第一章 第六章 共63节321条标准 用于对医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用p 第七章 共6节35条监测指标 用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二级综合医院评审标准（2012年版）编制说明p 条款分为“基本”、“可选”及“县医院必选”条款p “基本”条款：适用于所有二级综合医院；p “可选”条款：主要是指可能由于区域卫生规划与医院 功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而 不能由医院自行决定

9、即可开展的项目，用“可选”标注p “县医院必选”条款：鉴于城市二级医院所在区域医疗 资源相对充足，因此，设置了部分“县医院必选”，突出“ 县医院”在县域内所承担的医疗服务或学科建设等方面的 功能任务p 附件:增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标 准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容标准Vs.细则综合医院评审标准（2011年版）是为全国综合医院评审提供一个基本框架（指导性意见）各省医院评审实施细则（暂行）是根据本辖区的具体情况制定适宜的评审实施细则总的原则： q实事求是、因地制宜、科学准确、导向正确 q遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则提出申请 （Apply）调查安排 （pl

10、anning)实地调查 （survey）评审结论 （Decision）跟进活动 （Follow-up ）结论修订与申诉 （Revision and Appeal）评价（审）程序(Accreditation Procedure)应对策略1/31.组织准备： 评审办 10个内审员 自查自纠912月2.知识准备： 评审标准解读 项目管理知识 改进工具运用3. 工作准备 内部培训、知晓标准； 文件管理（策略、归档、查询标准化）； 有效沟通（向上，向内） 建立平台，以标准的表达方式应对策略2/34.信息准备：依据医院评审暂行办法（卫医管发201175号）第二十五条 书面评价的内容和项目包括 （一）评审申

11、请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果 （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十六条 医疗信息统计评价病案首页应对策略3/3 对医院准确定位的评审 对医院全面管理能力与效果的评审 对实际管理过程、效果与标准要求符合性的评审医院评审的实质例：第六章 医院管理6.1.2.1 评审标准考核要素1.医院评审 概述2.评审方法 介绍3.评审标准 解读IHMR追踪法定义？ What is Tracer Methodology?通过对病

12、人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。TracerMethodologyProcess追踪程序查阅文件Access to documents 追踪Tracking 评委间讨论，初步结论Discussion, Preliminary conclusions The JCs 14 Priority Focus AreasIHMR追踪的途径 Patient Tracer Follows the patientSystem Tracer Follows the system 病人追踪 （个案追踪） 系统追踪评价医院质量

13、控制与管理评价医院质量控制与管理 强调强调抓抓环节环节质量质量Emphasis on process quality for quality control and managementEmphasis on process quality for quality control and management基础环节结果基础环节结果 凡事预则立凡事预则立 Foundation-Process-ResultFoundation-Process-Result Preparedness ensures success.Preparedness ensures success.从概率与长期来看从概率与

14、长期来看 是过程决定结果是过程决定结果 From the probability and the long term From the probability and the long term The process determines the outcome. The process determines the outcome. 从概率和长期来看，最终还是过程决定结果结果过程 坏好好过程不好，结果好过程好，结果好过程不好，结果坏过程好，结果坏IHMR追踪法Vs传统现场考核方法追踪法部门检查方法 关注病人 关注机构功能1. 病人是中心紧紧围绕病 人已经或将要涉及的部门进行 现场调查1.

15、部门是中心依据日程安 排展开现场调查2. 访谈重点关注医疗系统和过 程（医疗管理、感染控制、信息流 程、执行状况，即资质与能力）2. 访谈重点是涉及部门的相关 问题的询问与回答3. 基本点是如何为病患提供医 疗服务的，以及每天的状况如 何IHMR追踪法运用意义 Benefits of Tracers1. 对巡查员: For Surveyor获取真实信息 Information is essential for making correct decision2. 对病人：For Patients 促进质量、安全、流程改进 Improves Safety and Quality of care,

16、Improves patient flow3. 对员工：For Staff 鼓励团队建设，建立系统思维，促进相互理解 Encourages team building, Creates systems thinkers, Creates a better understanding of each others roles4. 对机构：For Organizations 降低病人危害，提升病人满意度，强化系统改进 Reduces risk to patients, Increases patient satisfaction, Fosters systems improvement SurveyorPr