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1、沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维维 修修 部部20122012年年7 7月月1010日日SMS案例演示验证二沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维维 修修 部部SMS案例演示机务勤务人员从桥位推MU5824 B-2639B-2639航班到远 机位卸拖把杆时，操作不慎将飞机滑行灯罩碰 碎。案例二案例二: : 正在运行的项目安全保证和风险管理正在运行的项目安全保证和风险管理沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维维 修修 部部演示内容 一背景介绍二模拟流程三案例演示SMS案例演示案例二案例二四审核提问沈沈 阳阳 桃桃 仙仙
2、 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维维 修修 部部一、背景介绍 SMS案例演示案例二案例二沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维维 修修 部部案例二案例二背景介绍20122012年年2 2月月8 8日日14:3014:30，机务维修部勤务人员杨，机务维修部勤务人员杨 xxxx、赵、赵xxxx保障东航云南保障东航云南MU5824MU5824航班航班B-2639B-2639飞机飞机 由由B02B02推至推至Y10Y10机位准备离港，在卸拖把杆的过机位准备离港，在卸拖把杆的过 程中，由于工作忙乱抢时间，俩人配合不当，程中，由于工作忙乱抢时间，俩人配合不当， 野蛮操作，不慎
3、使拖把杆前部碰到滑行灯罩上野蛮操作，不慎使拖把杆前部碰到滑行灯罩上 ，将滑行灯罩打裂，机务维修放行人员检查前，将滑行灯罩打裂，机务维修放行人员检查前 起落架其它部件无损伤，经请示东航云南公司起落架其它部件无损伤，经请示东航云南公司 MCCMCC，决定用金属胶带将滑行灯罩固定封严后，决定用金属胶带将滑行灯罩固定封严后 按按MEL3309MEL3309放行飞机，此航班于放行飞机，此航班于1313：4848到港到港 ，1515：0303故障排除，由于空中管制原因故障排除，由于空中管制原因1515：3030 离港，飞机延误离港，飞机延误3030分钟。分钟。 沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场
4、场 机机 务务 维维 修修 部部背景介绍案例二案例二现场情景沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维维 修修 部部二、模拟流程 SMS案例演示案例二案例二1模拟流程2演示依据沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维维 修修 部部一、模拟流程 风险管理和安全保证基本原理沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维维 修修 部部二、（1）模拟流程依据SMS风险管理和安全保证基本原理，制定的本部门SMS管理框图沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维维 修修 部部二、模拟流程新增项目事件调查沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国
5、国 际际 机机 场场 机机 务务 维维 修修 部部 机务维修部维修管理手册（MM） 机务维修部安全管理手册（SMM） 机务维修部工作程序手册(SOP) 法规和行业标准二、（2）演示依据沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维维 修修 部部三、案例演示 三、案例演示安全保证和风险管理二、案例演示演示步骤 收到信息启动调查电话报告描述经过识别危险源关联危险源致因分析措施与反馈是否有 新危险源是否措 施无效E-风险管理是是B-原因分析A-信息获取C-系统评价D-预防纠正措施沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部三、案例演示勤务人员将相 关信息报告
6、生 产保障室61 ， 61将信息 报告质量控制 室和部值班领 导01。电话报告信息流转信息上报收到信息A-信息获取 三、案例演示部值班领导 01将相关信 息报机场值班 2号和机场值 班1号。质量控制室将 信息报告给质 量经理和机务 维修部经理， 质量经理将信 息报告给责任 经理沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部启动调查9日9:00，质量 控制室在12小 时内提交事件 调查报告表。8日下午16:00 ，机务维修部 立即召集责任 人和相关单位 召开会议，了 解事件经过， 启动事件调查 程序。9日13:00，机 务维修部在24 小时内，形成 事件调查处理 报告。现
7、场调查书面报告初始调 查报告9日15:00，经 机务维修部安 委会讨论和批 准，发布事件 调查处理报告 。上报调 查情况A-信息获取 三、案例演示沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部A-信息获取 三、案例演示事件调查：（一）20122012年年2 2月月8 8日日14:3014:30，机务维，机务维 修部勤务人员杨修部勤务人员杨xxxx、赵、赵xxxx保障东航云保障东航云 南南MU5824MU5824航班航班B-2639B-2639号飞机由号飞机由B02B02 推至推至Y10Y10机位准备离港，在卸拖把杆机位准备离港，在卸拖把杆 的时，杨的时，杨xxxx、赵、
8、赵xxxx同时卸牵引车连接同时卸牵引车连接处，在拔出锁销后，指挥拖车后退，处，在拔出锁销后，指挥拖车后退， 拖把杆由于与地面有约拖把杆由于与地面有约1515厘米高度，厘米高度，拖车后退后拖把杆自由落体落到地面拖车后退后拖把杆自由落体落到地面 ，重力作用使得拖把杆与飞机前起落，重力作用使得拖把杆与飞机前起落 架连接处脱开，拖把杆端部挂碰到接架连接处脱开，拖把杆端部挂碰到接 耳处上部飞机滑行灯灯罩，将灯罩碰耳处上部飞机滑行灯灯罩，将灯罩碰 裂。裂。调查情况沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部A-信息获取 三、案例演示事件调查：（二）勤务人员杨勤务人员杨xxxx、
9、赵赵xxxx在卸拖把流程正确在卸拖把流程正确，既先卸拖车端，再卸，既先卸拖车端，再卸 飞机端，但在卸拖车端飞机端，但在卸拖车端 时，由于拖把距地面约时，由于拖把距地面约 1515厘米，杨厘米，杨xxxx、赵、赵xxxx没没有用力托扶拖把，重力有用力托扶拖把，重力 作用使拖把墩向地面，作用使拖把墩向地面， 至飞机端脱开至飞机端脱开调查情况沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部A-信息获取 三、案例演示事件调查：（二）勤务人员杨勤务人员杨xxxx、赵、赵xxxx资格调查：经查两个人资格调查：经查两个人 资质符合要求，经过质量部门授权，其中杨资质符合要求，经过质量部门
10、授权，其中杨xxxx三级三级 勤务人员，赵勤务人员，赵xxxx为二级勤务人员。为二级勤务人员。杨杨xxxx、赵、赵xxxx在工作之前和工作期间，无饮酒和服用在工作之前和工作期间，无饮酒和服用 药物，精神状态良好，至事发时执勤药物，精神状态良好，至事发时执勤5 5小时，无工小时，无工作超时情况。作超时情况。调查情况沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部A-信息获取 三、案例演示事件调查：（三）设备情况 拖把。经调查组检查机务维修部2号拖把为无调节高度控制拖 把，拖把锁销轻微变形，能锁住但容易脱开。调查情况沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务
11、维 修 部A-信息获取 三、案例演示事件调查：（三）设备情况 拖把。经调查组检查机务维修部2号拖把为无调节高度控制 拖把，与场内使用其他拖操作方式不同，现场内共有2部此类型拖把。调查情况有调节高度控制拖把沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部A-信息获取 三、案例演示事件调查：（四）14:35分，勤务人员杨勤务人员杨xxxx、赵、赵xxxx 将将B-2639B-2639号飞机滑行灯碰裂，立即报告号飞机滑行灯碰裂，立即报告 本科室当日值班本科室当日值班61,6161,61及该机放行人员及该机放行人员立即到该机下进行检查，经检查发现，立即到该机下进行检查，经检查发现
12、， 除滑行灯罩裂开外，前起落架拖把接耳除滑行灯罩裂开外，前起落架拖把接耳 、滑行灯架、起落架镜面、前轮胎面、滑行灯架、起落架镜面、前轮胎面、 前轮轮毂、起落架舱门均无损坏。前轮轮毂、起落架舱门均无损坏。调查情况沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部A-信息获取 三、案例演示事件调查：（五）当日该机放行人员立即当日该机放行人员立即 与东航云南与东航云南MCCMCC联系，将照片联系，将照片 传至传至MCCMCC，把飞机检查和故障，把飞机检查和故障情况详细通报，东航云南公司情况详细通报，东航云南公司 MCCMCC下达工作指令下达工作指令: :用金属胶带用金属胶带将滑行
13、灯罩临时修补固定后按将滑行灯罩临时修补固定后按 MEL3309MEL3309放行飞机，放行人放行飞机，放行人 员完成该指令工作后通报员完成该指令工作后通报MCCMCC和本部门领导后放行飞机，和本部门领导后放行飞机，该 航班于13：48到港，15：03办 理滑行灯失效故障保留，15： 30离港。 延误30分钟。调查情况沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部B-原因分析（数据） 致因分类根据机务维修部按照SHLLE流程要素分析方法对调 查发现的危险源致因进行归类分析，以便采取针对 性的管理控制措施。三、案例演示人员：野蛮操作，安全意识不强，安全教育和培训不到 位。专
14、业知识和基本技能及任务理解能力不够。程序：飞机勤务工作程序 、飞机牵引工作程序均没有对无升降调节拖把做 安装和拆卸特殊要求。无定期设备工具检查维护程序和相关记录硬件：无升降控制拖把杆设计缺陷，另外该厂家拖把杆故障较多，剪切销 断裂情况时有发生，产品质量存在问题。 沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部B-原因分析（数据） 三、案例演示识别危险源B-工作程序中没有对无升降调节的拖把操作做特殊规定(30%) A-勤务人员在拆卸拖把工作中野蛮操作(40%) D-拖把设计有缺陷，无升降调节，重量沉重需人员手抬操作(10%) C-工具设备管理不到位，有专人维护检查，但维护
15、检查 时间间隔不定,没有定期检查维护，没有记录(20%) 经调查发现如下原因 ： 沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部B-原因分析 事件定性：依据：MH/T3010.3-2006民用航空器维修事故与差错第九款， 该违章事件定性为一般维修差错三、案例演示事件处理：达到教育本人和其他人员接受教训的目的 依据：机务工程规范化管理手册工作手册2303-32章节规定1、对当事人杨xx、赵xx同志各处罚人民币500元。2、当日机务值班领导61对此事负领导责任，处罚人民币100元。3、当日部值班领导01对此事负领导责任，处罚人民币100元。沈沈 阳阳 桃桃 仙仙 国国 际际 机机 场场 机机 务务 维 修 部C-系统评价 通过与机务维修部的危险源库对照，发现有3个存在问题的环节可以与危险源库中的危险源相关联，有1个为新增加的危险源，即无升降装置的拖把安装和拆卸易损伤人员和航空器。已关联的危险源中，3个危险源均为措施未落实。在此案例中，操作程序不完善，勤务人员野蛮操作，安全意识不强是主要原因。三、案例演示沈沈 阳阳
