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1、中西医结合治疗糖尿 病急性并发症中医治疗急症？n急诊科西医占有主导地位，很少使用中医的理论 、方法和手段解决危急重症n存在的问题n思想上对中医治疗危急重症没有信心n中医理论和基本功不扎实n理论不能联系实际n辨证、辨病认识欠清n画地为牢，限制病种n缺乏科学的研究手段中医治疗急症没有信心n中医急症就是用中医的理论、思维来诊断、鉴别诊断、救 治临床急危重症的学科n大多数中医医院的急诊科，对中医救治急症、重症持怀疑 态度。n认为中医是慢郎中，只能医慢性病、调养。n急性病就应该打针、输液。n原因是没有亲眼目睹过中医治疗临床急症和危重病。n处理急诊病人思维模式是西医的模式中医治疗急症的历史n几千年来，中医
2、学形成了完整系统的理论体系，在没有现 代医学介入的漫长年代中，其在救治危急重症，保障中华 民族的生命健康起着不可磨灭的贡献。n中医急症是中医学精华之所聚n扁鹊治虢太子尸厥n华佗创制麻沸散，剖腹涤肠n内经所立暴、卒、厥、死诸证n伤寒杂病论中“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”， 中风、历节、惊悸、吐衄、下血、胸痹、心痛、蛔厥 等的论述中西医结合治疗急症n抢救病人要积极采用现代科技方法，采用 现代科技方法不是摒弃中医，而是更好的 发扬中医的优势。n在诊断上，按照西医的病名，在治疗上， 按照中医的辨证。不但要学好中医，搞急 症也要学好西医。n实践中总结不同疾病的发生发展规律，根 据专病特点选方用药，使其更
3、有针对性。糖尿病昏迷n糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖 ）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖 是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷 而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、 脂肪代谢异常。严重时可导致急性代谢紊 乱，常表现为糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）和高渗性非酮症糖尿病 昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma，HNKDC ）。糖尿病酮症酸中毒n糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）是糖尿病的急性严重并发症中最常 见的一种，以高血糖、高血酮、代谢性酸 中毒、脱水和电解质紊乱等
4、为主要生化改 变的临床综合征，多见于1型糖尿病病人（ T1DM）。 n属于中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏 聩”等范畴 糖尿病酮症酸中毒【诱因和发病机理】n1诱因n（1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是1 型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮 肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。n（2）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血 管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严 重的精神刺激等。糖尿病酮症酸中毒【诱因和发病机理】n1诱因n（3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐 、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足 而DKA。n（4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素 抗药性。n（5）
5、拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用 糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。糖尿病酮症酸中毒【诱因和发病机理】n2发病机理n体内胰岛素缺乏和胰岛素对抗性调节激素分泌 过多，导致高血糖 n脂肪分解加速，脂肪酸在肝内转化为乙酰乙酸 、-羟丁酸和丙酮，大量酮体生成，超过了外 周组织的利用能力，在体内堆积。血酮体升高 称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，二者 统称酮症糖尿病酮症酸中毒【诱因和发病机理】n2发病机理n酮体是强有机酸，大量酮体超过了体液的缓冲 能力导致代谢性酸中毒，称糖尿病酮症酸中毒 n病情严重、酸中毒和水电解质代谢紊乱加重、 患者出现昏迷时，称糖尿病酮症酸中毒昏迷 n高血糖导致高渗性利尿
6、，水和钾、钠、氯、磷 酸根等离子大量丢失 n伴有组织缺氧、周围循环衰竭、肾功能障碍、 中枢神经系统异常 糖尿病酮症酸中毒【病因病机】n糖尿病酮症酸中毒是在消渴的基础之上因外邪犯 胃、饮食不节等所诱发 n外邪犯胃 感受秽浊之气，气机逆乱，或感受湿浊之邪 ，阻遏中焦，升降失司，清浊不分，胃失和降而见突 然泛恶，纳呆呕吐，发病暴急。 n饮食不节 暴饮暴食，损伤脾胃，脾不升清，胃不降浊 ，或宿食积滞，日久化热，腐食化浊，或因过食辛辣 之品，胃热内盛，或素有宿食痰浊，久蕴化热，胃热 上蒸 。故见口出臭秽之气，味似烂苹果，口渴多饮， 口唇红赤，尿赤便秘，舌红苔黄，脉数 。n消渴阴虚燥热、气阴两虚的基础上，
7、或因感受外 邪，或因饮食不节，出现痰浊内生、热毒浸淫 糖尿病酮症酸中毒【临床表现】起始症状常为脱水而引起的多饮、多尿、乏力、 体重下降。随后出现腹痛、恶心、呕吐、呕吐物 可呈咖啡色、潜血阳性。患者可因中枢神经受抑 制而出现倦怠、嗜睡、头痛、烦躁、意识模糊、 昏睡、反射迟钝甚至消失，最终昏迷。冠心病患 者可并发心绞痛、心肌梗死、心律失常、心源性 休克。体格检查可见患者皮肤弹性减退、黏膜干 燥和低血压等。代谢性酸中毒时呈Kussmaul呼吸 ，呼出气体带有烂苹果味。 糖尿病酮症酸中毒【实验室检查】n尿糖、尿酮强阳性 可有蛋白尿和管型尿， 尿中钠、钾、钙、镁、氯、磷及HCO3- 均 升高。n高血糖、
8、高血酮 血糖多数在16.828.0 mmol/L（300500mg/dl）。血酮体增高， 严重时可超过4.8 mmol/L（50mg/dl）n血pH 33.3mmol/L）、血钠升高（145mmol/L）、血 浆渗透压升高（350mmol/L），并可因血粘稠度增加 导致血栓形成。 n无酮症 发生机制尚不清楚。推测与体内尚存部分胰岛 素及高血糖和高渗透压均可抑制酮体生成有关 n神经系统损害 因高血糖、高渗透压及酸中毒抑制高级 中枢而出现神经系统损害 高渗性非酮症糖尿病昏迷【病因病机】n消渴的基础上因外感六淫、久病失治误治等所诱 发的 n外感六淫 素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从阳 化热，消灼
9、阴液，阴液大伤而发本病 n久病失治误治 消渴日久，或因医过，或因他病，伤津 耗液，阴伤愈重，燥热益盛而见本病 n本病的关键在于阴虚燥热，燥热耗伤肺津，肺枯 叶焦不能敷布津液，充身泽毛，而见皮肤干瘪， 燥热伤津而见咽干口燥，燥热炼液为痰，痰浊上 蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁，痰浊中阻而见 脘痞胸闷 高渗性非酮症糖尿病昏迷【临床表现】n本病起病隐袭，发展缓慢。起病时常先有多尿、 多饮，失水随着病程进展而逐渐加重，出现体重 下降，皮肤、黏膜、口唇干燥，体温升高，少尿 、无尿，心动过速、血压下降、甚至休克。脑细 胞脱水出现神经系统症状，表现为神志淡漠、反 应迟钝、嗜睡，或幻觉、胡言乱语、躁动不安， 或
10、见单瘫、偏瘫或癫痫样抽搐等，最后陷入昏迷 。来诊时多已显著失水甚至休克，无酸中毒样大 呼吸。因血粘稠度增加，除诱发脑梗死还可出现 心肌梗死、心律失常及心源性猝死的症状和体征 。 高渗性非酮症糖尿病昏迷【实验室检查】n尿酮体（-）（+），尿糖强阳性，可有蛋 白尿和管型n血糖出现明显升高，33.6mmol/L (600mg/dl) ，有的甚至高达66.6 mmol/L (1200mg/dl)n血浆渗透压显著增高350 mmol/L，或有效 渗透压320 mmol/L高渗性非酮症糖尿病昏迷【实验室检查】n血钠升高155 mmol/L，也可正常或偏低， 血钾正常或偏低。n血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升
11、高，与 失水、休克程度成正比n血白细胞明显升高，红细胞压积增高n血pH 、CO2CP正常或偏低高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救处理原则】去除诱因、迅速纠正失水和电解质紊乱 ，恢复正常代谢状态，防治并发症和减少 死亡率高渗性非酮症糖尿病昏迷【中医急救治疗 】n高热神昏者灌服或鼻饲安宫牛黄丸 n神昏不语者灌服或鼻饲至宝丹 n高热痉厥者灌服或鼻饲紫雪丹 n痰浊蒙蔽清窍，嗜睡不醒者灌服或鼻饲苏合香丸 n疾病后期阴阳有欲脱之势，症见面色苍白，目闭 口开，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遗，脉 微欲绝者当益气养阴，回阳固脱，用参附注射液 或生脉注射液静脉推注 高渗性非酮症糖尿病昏迷【辨证论治 】n肺燥津枯 n烦
12、渴引饮，渴欲冷饮，口干咽燥，皮肤干瘪，小便频 数量多，大便秘结，舌质红少津，苔薄黄，脉细数。 治宜清肺润燥，止渴生津。方选白虎汤合消渴方加减 n痰浊中阻 n倦怠嗜卧，恶心呕吐，脘痞纳呆，口甜口臭，烦渴思 饮，四肢重着，头晕如蒙，舌红苔黄腻，脉滑数。治 宜芳香化浊，降逆和胃。方选温胆汤合藿香正气散加 减 高渗性非酮症糖尿病昏迷【辨证论治 】n热入心包 n神识昏蒙，或有谵语，甚则昏迷，痰壅气促，或见手 足抽搐，四肢厥冷，舌绛少苔或苔黄燥，脉细数。治 宜清热凉营，豁痰开窍。方选清营汤加味 n阴虚动风 n头晕目眩，手足蠕动，强劲抽搐，或口噤不开，躁动 不安，或神志昏迷，大便秘结，舌红绛无苔，脉弦数 。
13、治宜清热镇惊，平肝熄风。方选羚羊钩藤汤合黄连 阿胶汤加减 高渗性非酮症糖尿病昏迷【辨证论治 】n阴阳亡脱 n面色苍白，目闭口开，大汗不止，手撒肢冷， 甚至二便自遗，脉微欲绝。治宜益气养阴，回 阳固脱。方选生脉饮合参附汤加减。 n若阳似有回复，症见面赤肢冷，虚烦不安，乃 真阴耗竭，虚阳外越之象，可用地黄饮子峻补 真阴，温肾扶阳。 高渗性非酮症糖尿病昏迷【中西医急诊诊疗思维 】n及时、迅速补液扩容并应用胰岛素以降纠 正高渗状态，对于抢救成功具有重要意义 n中医药配合西医抢救高渗性非糖酮症糖尿 病昏迷可提高抢救成功率、改善预后 n在抢救成功后，进行中医辩证治疗，有利 于控制糖尿病，提高患者生存质量
