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1、卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)刘颜岗中国专家组共识2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。 Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.定义原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的
2、感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。危险因素w卒中诱导免疫抑制 w吞咽障碍和误吸 w年龄 w性别 w卒中的严重程度和类型部位 w意识水平 w喂养方式 w房颤 w糖尿病Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促发感染通 过 神 经 内
3、 分 泌 免 疫 网 络卒中对呼吸功能的影响卒中呼吸中枢损害咳嗽反射 吞咽障碍肺瘀血 肺水肿ARDS低位肺组织的淤血 微小肺不张呼吸衰竭SAP肢体运动障碍 持续卧床功能残气量减少 气道提前关闭吞咽障碍、误吸导致肺炎感染类型 w外源性感染（exogenous infection） 交叉感染（Cross infection）从病人或工作人员获得的感染 环境感染（environmental infection）接触无生命的物体引起的感染w内源性感染（endogenous infection）病原体来自病人本身，又称自身感染（Autogenous infection, Selfinfection）w研
4、究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎w脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍 Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 199
5、7;111:126672.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单
6、纯吸入性肺炎有一定差别 临床诊断脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润 性病变，合并2个以上临床症状：发热38；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌 物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞10109/L或4109/L ，伴或不伴核左移。 排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。细菌学诊断阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents.
7、 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.EA气管内吸引 BAL肺泡灌洗 PSB保护性毛刷区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压脑积水脑室引流钻（开）颅清除血肿引流痰液 氨溴索化痰,定时翻身排背,变换体位和吸痰（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血
8、时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。 SAP的抗生素治疗-初始经验性抗菌素治疗w脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。wSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。 Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumo
9、nia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.n=50540%40%23%23%29%29%10%10%Olivier Leroy, Christian Vanden
10、bussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929. 流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为 主阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢菌素 、碳氢霉烯类哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星 联合治疗临床有效率达79% 49%49%16%16%12%12%22%22%El-Solh,
11、 A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654.普 雷 沃 和 梭 状 菌 军团菌等非典型病原体未检出 哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素+环丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治疗 2007年美国感染性疾
12、病协会(IDSA) / 胸科协会(ATS)关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。 重症肺炎的诊断标准主要标准w有创机械通气w需要应用升压药 次要标准w呼吸频率30次/分w动脉血氧分压/吸氧浓度250w多肺叶浸润w意识障碍 w尿毒症（BUN20mg/dL）w白细胞减少（WBC 4000 /mm3）w血小板减少（血小板计数 100,000 /mm3）w体温偏低（深部体温36C）w低血压(低血容量性休克)需要
13、大量静脉补液w90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。w初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林/他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。w由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。 真菌感染 wHilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。w张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%。 根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物 Hilder R, Poetter C, Fin
14、deisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.张道培,闰福岭,徐海清等. 神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂 志2008;18(8):1072-1075.可能的病原体推荐的抗生素单药单药 治疗疗联联合用药药甲氧西林敏感的金葡菌 肺炎链链球菌 流感嗜血杆菌 抗生素敏感的G-肠肠杆菌大肠肠埃希菌肺炎克雷白杆菌 多耐药药病原体绿脓绿脓 杆菌肺炎
15、克雷白菌（ESBL+）不动动杆菌MRSA厌厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌 病情严严重或者有脓脓毒症者广谱谱青霉素/-内酰酰胺酶 或 莫西沙星广谱谱青霉素/-内酰酰胺酶 或 抗假单孢单孢 菌头孢头孢 或碳青霉 烯烯 舒巴坦制剂剂 万古霉素或利奈唑唑胺甲硝唑唑抗假单孢单孢 菌碳青霉烯烯头孢头孢 曲松+甲硝唑唑 或 左氧氟沙星+甲硝唑唑 或 左氧氟沙星+克林 或 抗假单孢单孢 菌头孢头孢 +氨 基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略 用药方式及疗程w推荐初
16、始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均710天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pn
