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1、食管疾病病人的护理教学目标1、叙述食管癌的病因病理、临床表现、诊 断要点及处理原则 2、叙述食管癌围手术期病人的护理评估、 列出护理诊断、解释护理措施 3、对食管癌病人会进行健康教育，表现出 关心、爱护、尊重病人食管的解剖生理概要 食管为一肌性管道，上连咽部，前在环状 软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在 气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11 胸椎水平穿过厢肌的食管裂孔下连胃贲门 部。 食管的分段 食管分为： 颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处 胸段：又分为上、中、下三段。 胸上段自胸廓上口至气管分叉平面； 胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半； 胸下段自气管分叉平面至贲门口全
2、长的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内(见下图)。胸中段与 胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。食管的分段图示食管的狭窄 食管有三处生理性狭窄： 第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口 处，距门齿15 cm； 第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左 支气管横跨食管,距门齿25 cm ； 最后一处在食管下端，即食管穿过膈肌裂 孔处,距门齿40 cm 。食管的组织学和血液供应 食管由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成 。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘 的因素之一。 食管的血液供应来自不同的动脉，上端有 甲状腺下动脉的降支，气管分叉部有支气 管动脉的分支。尽管这些动脉间有交通支 ，但不丰富，特别是主动
3、脉弓以上的部位 血液供应尤差，故食管手术后愈合能力较 差。 食管癌一、概述l食管癌是常见的一种消化道癌肿。l食管癌的发病率和死亡率各国差异很大 ，我国是世界上食管癌高发地区之一。l男多于女；发病年龄多在40岁以上。l全世界每年约有30万人死于食管癌。 二、病因尚未明确 1、化学物质：亚硝酸盐 2、生物因素：某些真菌 3、微量元素缺乏（钼、锌、钛等） 4、维生素缺乏：A、B2、C 5、吸烟、饮酒、食管烧伤、狭窄等 6、遗传易感因素等三、病理和分型 食管癌以胸中段食管癌较多见，下段次之 ，上段较少。 食管癌发生于食管粘膜上皮的基底细胞， 绝大多数是鳞状上皮癌（95%），腺癌起 源于食管者甚为少见，
4、多位于食管末端。 贲门癌多为腺癌，贲门部腺癌可向上延伸 累及食管下段。病理分型 1、髓质型：约占70，食管壁明显增厚并向腔内 外扩展，癌瘤的上下缘呈坡状隆起，多数累及食管 周径的全部或大部分，恶性程度高。 2、蕈伞型：约占10，瘤体呈卵圆形扁平肿块状 ，向腔内呈蘑菇样突出。 3、溃疡型：约占28，瘤体的粘膜面呈溃疡深 陷入肌层，而边缘清楚。 4、缩窄型(硬化型)：约占44，瘤体部位形成明 显的环状狭窄，累及食管全周；较早出现梗阻症状 。 5、腔内型：较为少见，癌肿呈息肉样向食管管腔内 突出，有蒂与食管壁相连，表面有糜烂、溃疡、可 侵入肌层。四、转移途径主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚1、直接
5、扩散：癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层 浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。2、淋巴转移：癌细胞经粘膜下淋巴管，通过肌层达与肿瘤部 位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上 淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后；可向上转移至胸、 颈、纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的腮下及胃周淋巴结， 或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。中、下段癌亦可向远 处转移至锁骨上和腹主动脉旁淋巴结。3血行转移 通过血液循环向远处转移。五、临床表现（一）症状 1、早期 常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有 不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感， 常因进食固体食物引起，第一次出现梗噎感后， 不经治疗而自行消
6、失，隔数日或数月再次出现。 胸骨后疼痛，常在咽下食物后发生，进食粗糙 热食或刺激性食物时加重。食物通过缓慢并有 滞留感和异物感。剑突下烧灼样刺痛，轻重不 等，多在咽下食物时出现，食后减轻或消失。 咽部干燥与紧缩感，食物吞下不畅，并有轻微疼 痛。胸骨后闷胀不适。症状时轻时重，进展缓 慢。 2、中期 ：以进行性吞咽困难为主。 1）吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要 症状。初起时进食固体食物有梗噎感，以后逐渐 呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。吞咽 困难的严重程度除与病期有关外，与肿瘤的类型 亦有关系。缩窄型出现梗阻症状早而严重，溃疡 型及腔内型出现梗阻症状较晚。 2）疼痛和呕吐：见于严重吞
7、咽困难病例，多将 刚进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为 常见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈 间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止 痛剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。 3）贲门癌患者可出现便血、贫血。 3、晚期： 1）体重下降及恶病质：因长期吞咽困难，引起 营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液 质是肿瘤晚期的表现。 2）邻近器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可 引起相应的症状。 3）癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入 主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管 ，可形成食管气管瘘；高度阻塞可致食物反流， 引起进食时呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为 晚期症状，表示癌肿已
8、侵犯食管外组织。（二）体征 早期患者无明显体征。中晚期病例可 有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触 及肝肿块，恶病质者有腹水症。晚期 贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。 六、辅助检查(一)食管吞钡X线双重对比造影 可见食管粘膜皱襞 紊乱、粗糙或有中断现象；充盈缺损；局限性 管壁僵硬，蠕动中断；龛影；食管有明显的不 规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。 (二)脱落细胞学检查 我国创用带网气囊食管细胞采集 器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达 9095。是一种简便易行的普查筛选诊断方法 。 (三)纤维食管镜检查 对临床已有症状或怀疑而又未能 明确诊断者，应早作纤维食管镜检查。可直视肿块 部位
9、、大小及钳取活组织作病理组织学检查。 (四) CT、超声内镜检查(EUS)、正电子发 射断层显像（PET）等可用于判断食管癌 的浸润层次、向外扩展程度以及有无纵隔 、淋巴结或腹内脏器转移等。 (五)胸腔镜检查。 (六)粘膜染色（甲苯胺蓝、碘液）。七、治疗原则 食管癌以手术治疗为主，辅以放射、化学 药物等综合治疗。 （一）手术治疗 早期手术，5年生存率达90%以上。 适应症：（1）病人全身情况良好，心、 脑、肺、肝、肾各主要脏器功能基本正常 ，估计能耐受手术者。（2）无远处转移 。（3）局部病变可以切除者。一般以颈 段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、 胸下段癌长度5cm者切除的机会较大。 手术
10、禁忌证： （1）有明显的远处转移。 （2）严重心肺或肝功能不全者。 （3）严重恶液质。 手术方法：切除肿瘤、食管重建。 手术径路常经左胸切口。中段食管癌切除术 有经右胸切口者。联合切口有经胸腹联合切 口或颈、胸、腹三切口者。 食管下段癌切除后与代食管器官的吻合多在主动脉弓水平以上，而食管中段或上段癌切 除后吻合口多在颈部(图2)。代食管器官大多 为胃，有时为结肠或空肠(图3)。常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。并发症 吻合口瘘 肺部感染 乳糜胸 喉返神经麻痹 膈疝（二）放射治疗 1、放射联合手术治疗，可增加手术切除率，也能 提高远期生存率。术前放疗后，间隔23周再作手 术较为合适。手术时
11、不能完全切除的残留癌组织处 作金属标记，一般在术后36周开始术后放疗； 2、单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌， 因手术难度大，并发症多，手术疗效常不满意；也 可用于有手术禁忌证而病变长度不长，尚可耐受放 疗的病人。（三）化学疗法 采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、 中医中药相结合的综合治疗，有时可提 高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延 长存活期。 常用药物：5-Fu、长春新碱、顺铂、丝 裂霉素等。 化疗中要注意防止药物毒副反应。八、护理评估 健康史：病因不明 身体状况：初期：“三感”进展期：进行性吞咽困难、营养不良晚期：恶病质、扩散转移症状 辅助检查：食管拉网脱落细胞学检查 治疗：手术治
12、疗护理诊断 营养失调：低于机体需要量 焦虑、恐惧 知识缺乏 （术后）潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸九、护理措施 术前护理 、心理护理 、加强营养，提高手术耐受力、预防手术并发症 、口腔护理 、胃肠道准备 、呼吸道准备 术后护理 、呼吸道护理 、闭式胸膜腔引流的护理 、胃肠减压的护理 、饮食护理 、并发症的护理十、健康教育1、饮食 少量多餐，由稀到干，逐渐增量，观察反应 避免刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过 量及硬质食物；药片碾碎后服用，避免进食花生 、豆类等 餐后半卧位，有利于肺膨胀和引流 2、活动和休息：术后早期不宜下蹲大小便 3、加强自我观察：术后34周再次出现吞咽困难， 即时就诊 4
13、 定期复查 ，坚持后续治疗THANK YOU ！结 束术前胃肠道准备 食管癌出现梗阻和炎症者:术前1周口服抗生素 术前3日改流质饮食，术前1日禁食 对进食后有滞留或反流者：术前1日用等渗盐水 100m加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃 拟行结肠代食管手术者：术前35日口服肠道抗 生素，术前2日进无渣流质，术前晚行清洁灌肠 或全肠道灌洗后禁饮禁食 手术日晨常规置胃管：插管困难者，勿强行 插术后呼吸道护理食管癌术后可并发肺不张、肺炎、呼衰， 原因有： 老年患者有肺疾病史 手术破坏胸廓的完整性，肺通气泵作用受损 术中肺长时间的挤压牵拉造成损伤 术后迷走神经功能亢进，引起分泌物增多 食管、胃胸部吻合术后，胃
14、拉入胸腔，是肺受压 ，扩张受限 术后切口疼痛、虚弱使咳嗽无力护理措施：观察呼吸，有无缺氧征兆 气管插管拔管前，随时吸痰，保持气道通畅 术后第1日每12小时鼓励深呼吸、吹气球、使用 深呼吸训练器，促使肺膨胀 痰多、咳嗽无力的患者若出现痰梗阻现象是，立 即鼻导管深部吸痰，必要时使用支纤镜或器官切 开 注意胸腔闭式引流的观察关于胃肠减压n用于：胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等n原理：负压吸引n目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠壁血 液循环，促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收， 有利于改善全身状况 n基本组成部分：导管、负压、液体接收瓶n拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管n胃
15、肠减压管特别注意： 1）保护鼻黏膜，滴石蜡油； 2）口腔护理；3）禁食； 4）口服药物用水调好从管注 入，夹管1小时暂停吸引n护理：术后34日内持续胃肠减压，妥善固定 ，防止脱离严密观察引流两、性状、气味并准确记录经常挤压胃管，勿使管腔堵塞胃管脱落后应严密观察病情，不应盲目再插入， 以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘饮食护理 术后禁食期间不能下咽唾液，以免感染 禁食禁饮34 日， 禁食期持续胃肠减压，注意静脉补充营养 术后34日肛门排气、胃肠减压引流减少后拔管 停止胃肠减压24h后、若无呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音 弱及高热等吻合口瘘症状时，可进食。试饮水，56天流 质，3周普食，少食多餐、细嚼慢咽、不宜进食过多过快 避免进食生、冷、硬食物 因吻合口水肿致进食时呕吐者，应禁食，34日后进食 食管癌、贲门癌手术后，饭后2小时勿平卧，睡眠时蒋枕 头垫高吻合口瘘 是极为严重的并发症，多发生在术后510日，死 亡率达50% 原因：食管无浆膜覆盖、肌纤维纵形走向，易撕裂 食管血供呈节段性，易造成吻合口缺血 吻合口张力太大 感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等 临床表现：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状 护理措施：立即禁食，直至愈合 协助性胸腔闭式引流并常规护理 遵医嘱抗感染治疗剂静脉营养 严密观察生命体征 需再次手术者，积极做好术
