慢性阻塞性肺疾病 陈铭新

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1、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）哈医大一院呼吸内科 陈铭新慢性阻塞性肺疾病o定义o病因和发病机制o病理和病理生理o临床表现o诊断及鉴别诊断o治疗和预防慢性阻塞性肺疾病的定义o定义是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。 COPD的定义o慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD ）o慢性支气管炎（ chronic bronchitis）o肺气肿（emphysema）o支气

2、管哮喘（bronchial asthma）463215肺气肿COPD支气管哮喘慢性支气管 炎内为气流阻 塞COPDCOPD内涵示意图慢性阻塞性肺疾病o定义o病因和发病机制o病理和病理生理o临床表现o诊断及鉴别诊断o治疗和预防病因和发病机制o吸烟为重要的发病因素，患病率高2-8倍 ，烟龄长，吸烟量大，患病率高。o烟草中化学物质，可损伤气道上皮细胞 和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状 细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道 净化能力下降。o还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒 细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱 发肺气肿形成。病因和发病机制不吸烟正常人吸烟的COPD患者病因和发病机制o职业粉尘和化学物质

3、 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、 工业废气及室内空气污染等，均可能产生与吸 烟类似的COPD。o空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯 气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下 降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。o感染因素 与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展 的重要因素之一。病因和发病机制蛋白酶-抗蛋白酶失衡o蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；o抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具 有抑制功能。o蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组 织结构破坏产生肺气肿。o先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏。中性粒细胞中性粒细胞 弹力蛋白酶弹力蛋白酶 CathepsinsCatheps

4、insMMP-1MMP-1、MMP9MMP9 、MMP12MMP12、蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡 1-1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 SLPISLPI、ElafinElafinTIMPsTIMPs病因和发病机制氧化应激o氧化物主要有超氧阴离子（O2-）、羟根(OH）、 次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）；o直接破坏生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等 ，导致细胞功能障碍或细胞死亡；o引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；o促进炎症反应，如激活转录因子NF-B，参与 多种炎症因子的转录，如IL-8、TNF-、NOo诱导合成酶和环氧化物诱导酶黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒细胞聚集TNF-a

5、COPD 氧化应激反应血浆漏出支气管狭窄异前列腺素抗氧化剂O2-, H202 OH., ONOO-抗蛋白酶SLPI 1-AT蛋白酶病因和发病机制炎症机制o气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特 征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞 等炎症细胞均参与了COPD发病过程。o中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一 个重要环节，释放弹性蛋白酶、中性粒细胞组 织蛋白酶G和基质金属蛋白酶破坏肺实质。 其他o如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等 都有可能参与COPD的发生、发展。肌肉萎缩/废用代谢综合征（II型糖尿病）心血管疾病骨质疏松肺部炎症炎症在炎症在COPDCOPD中的全身效应中

6、的全身效应肺肺 部炎症引起全身效应部炎症引起全身效应慢性阻塞性肺疾病o定义o病因和发病机制o病理和病理生理o临床表现o诊断及鉴别诊断o治疗和预防病理和病理生理 中央气道（气管、内径2mm的支气管）n炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞n结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 外周气道（内径CD 4+） 纤维母细胞n结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄病理和病理生理 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）n炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。n结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成 肺血管n炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞n结构变化：内膜增厚、平滑肌增

7、生ChronicChronic BronchitisBronchitis 慢性支气管炎慢性支气管炎EmphysemaEmphysema 肺气肿肺气肿BronchiolitisBronchiolitis细支气管炎细支气管炎 Small airways diseaseSmall airways disease 小气道疾病小气道疾病可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌的收缩 运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失

8、、支持组织 的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空慢性阻塞性肺疾病o定义o病因和发病机制o病理和病理生理o临床表现o诊断及鉴别诊断o治疗和预防临床症状o慢性咳嗽o咳痰o气短或呼吸困 难o喘息和胸闷o全身症状体征o视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅 快o触诊：触觉语颤减弱o叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界 下移和肺下界移动度减少o听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可 闻及干湿啰音肺功能检查o气流受限： FEV1/FVC FEV1占预计值%o不完全可逆：吸入舒张剂后FEV1/FVCA2，P2 亢进，第二心音分裂。 肺原发病临床表现二、肺心功能失代偿期（急性加重期）、o呼吸衰竭：

9、呼吸困难、发绀、球结膜充血水肿、神 经精神症状等。o右心衰竭：胃肠道淤血症状（食欲减退、腹胀）、 夜尿增多、肝脏淤血肿大和疼痛、肝颈静脉反流征 、下肢水肿、胸水和腹水等。辅助检查X线检查-肺动脉高压征：o右下肺动脉干扩张，横 径15mm或其横径与气 管横径比值1.07；o肺动脉段明显突出或其 高度3mm；o中心肺动脉扩张，而外 周动脉骤然变细呈截断 或鼠尾状；o右心室增大征。额面平均电轴右偏，+90； 重度顺钟向转位（V5 R/S1） ； “肺型P波” ：、aVF导 联中P波高尖，振幅可达0.22mV 右室肥厚：V1 R/S1， Rv1+Sv51.05mV，aVR R/S1 右束支传导阻滞，肢

10、导联低电 压图形辅助检查超声心动图：o右心室流出道内径30mm；o右心室内径20mm；o右心室前壁的厚度5mm； o左、右心室内径的比值2；o右肺动脉内径18mm；或肺动脉干20mm；o肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（a波低平或 2mm）。辅助检查右室内径20mm 右室流出道30mm辅助检查动脉血气：可出现PaO2 下降、PaC O2 升高、PH 下降 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯 和低钾 肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择辅助检查诊 断慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血 管病 变 ； 肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现 ECG、X线、心电向量

11、图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查。鉴别诊断冠心病风湿性心脏病原发性心肌病并发症o肺性脑病首要死因o酸碱失衡和电解质紊乱多种不同类型o心律失常o休克中毒性休克、心源性休克、失血性休克o消化道出血oDIC治疗原则n积极控制感染 n通畅呼吸道，改善呼吸功能 n纠正缺氧和二氧化碳潴留 n控制呼吸和心力衰竭 n积极处理并发症治 疗一、抗感染治疗：o90%感染为诱因，且易继发感染。o病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 、厌氧菌等，应作痰培养+药敏。o常用抗菌药物：抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类、氟喹诺酮氨基糖苷类、万古霉素治 疗二、保持呼吸道通畅o

12、解除气道痉挛：2受体激动剂雾化吸入或口服、氨 茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。o促进分泌物排出：呼吸道的湿化与雾化、拍背、补 液、祛痰药物。 三、氧疗o吸氧浓度：FiO2=21+4吸氧流量（L/min）oI型呼衰：吸氧浓度35%45%或更高；oII型呼衰：持续低流量吸氧o理想水平：PaO260mmHg，PaCO2和pH在适合范围。治 疗四、机械通气o应用指征： （1）意识障碍，出现肺性脑病； （2）呼吸频率35次/分，呼吸不规则，或呼吸停止 （3）严重呼衰：PaO250mmHg PaCO270-80mmHg， pH7.2o通气方式： （1）无创机械通气：如BiPAP，适用于未昏迷病人； （2）

13、有创机械通气：IPPB、PSV、SIMV。治 疗五、呼吸兴奋剂o应用指征：有神经精神症状即肺性脑病，或PaCO275-80 mmHg时可应用。o常用药物：可拉明（尼可刹米）、回苏灵，洛贝林（山梗 菜碱）、阿米三嗪、多沙普仑等。 治 疗六、皮质激素的应用：o减轻气道炎症和脑水肿。原则：短程、足量， 注意并发症。 七、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：o治疗原发病和纠正呼衰；o补液与脱水处理；o呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸的处理， pH7.2可适当补5%NaCO3 ；o补钾、补氯。治 疗八、心力衰竭的治疗： 1、利尿剂：q抑制肾脏水、钠重吸收，减少循环血容量， 减轻右心前负荷 q宜选用作用轻、剂量

14、小、短疗程的利尿剂。q常用药物有呋喃苯胺酸（速尿）、双氢氯噻 嗪（双克）、螺内酯（安体舒通）治 疗2、 强心剂：q因缺氧与感染对洋地黄耐受性低，剂量 宜小（常规剂量1/2-2/3q应用指征：感染已被控制，呼吸功能已改善， 利尿剂不能取得良好疗效；合并室上性快速心律失常者；出现急性左心衰竭者；以右心衰竭为主无明显急性感染者 。治 疗3、血管扩张剂：降低心脏前、后负荷，减低心脏氧耗， 改善心功能，可用硝酸甘油、酚妥拉明 、硝苯吡啶、卡托普利等，对部分顽固 性心力衰竭有一定效果，对降低肺动脉 压力仍有不同看法 4、抗心律失常药：一般感染、缺氧后可自行消失，持续存 在者可根据心律失常的类型选用药物。治 疗九、消化道出血的防治：纠正缺氧与CO2潴留、慎用对胃刺激性药 物、制酸剂、补充血容量。 十、营养支持：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、多种 维生素，热能每日不低于30kcal/kg。