辅助生育促排卵治疗(学习资料)

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1、辅助生育促排卵治疗 生殖内分泌的基本概念下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴生殖内分泌轴？相关腺体l皮层l下丘脑 F垂体促性腺激素释放激素（GnRH） l垂体 F卵泡刺激素（FSH） F黄体生成素（LH） l卵巢 F甾体激素： 雌激素（E2） 孕酮（P0） 睾酮（T0） F蛋白激素 抑制素-激动素（Inhibin-Actin）l上级激素对下级有刺激作用，下级激素对上 级有副反馈也有正反馈作用基础体温、激素水平与子宫内膜基础体温、激素水平与子宫内膜1 114 2814 28基础基础 体温体温垂体垂体 激素激素卵巢卵巢 激素激素卵巢卵巢内

2、膜内膜卵泡 黄体黄体雌激素雌激素孕激素孕激素FSHFSHLHLH月经月经卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黄体期月经黄体期月经天数天数卵泡的发育l一个卵泡 从开始生长到最终成熟需约85 天l募集（MC1-4天）-选择（MC5-7天）- 优势化患者群的定义l排卵诱导采用何种临床手段需要了解寡排卵 无排卵的原因lWHO 1类 低促性腺激素性机能不全无排卵lWHO 2类 正促性腺激素性机能不全无排卵lWHO 3类 高促性腺激素性机能不全无排卵WHO 1类 低促性腺激素性机能不全性无排卵 这组妇女 ( 5-10% ) 通常无月经 她们的FSH 水平低或低正常， 且 (E2)水平低WHO 2类正常促性腺激素性机

3、能不全性无排卵临床上遇到得最多的无排卵妇女 (70-85% )FSH和 E2水平正常，而黄体生成素 (LH) 水平可能正常或升高这组妇女包括多囊卵巢综合征 (PCOS)的患者，且占大多数WHO 3类高促性腺激素性机能不全性无排卵l占无排卵病例的 10-30%l主要原因是成熟前卵巢衰竭l通常对治疗无反应排卵障碍的临床诊断l无排卵的症状l内分泌功能的测定l排卵监测排卵的监测基础体温测定 最低点 宫颈黏液 Insler评分8-10分 B超监测 最大卵泡直径22-24 mm 激素的测定 尿黄体生成激素（LH） +血清雌激素(E2)选择最佳扳机时间注射hCG排卵障碍的治疗-诱发排卵l随着生殖医学的进展，

4、治疗目的不同，l在概念上又分为l超排卵l一般诱发排卵单卵泡 无排卵 PCO (WHO II型) WHO I型多卵泡 无法解释的亚生育状态 IUI IVF卵巢刺激策略排卵诱导控制性卵巢刺激超排卵（Superovulation）l以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟，又称为控制性超排卵,治疗的对象可以有正常的排卵功能。用于辅助生育技术（ IVF、ICSI等）刺激超排卵周期，目的是增加获取的成熟卵子的数目，通过选择优质胚胎而提高妊娠率，并提供多余的胚胎冷冻和以后的移植和供胚。 诱发排卵（Induced Ovuiation）l在有排卵障碍的情况下采用药物和手术的方法诱导排卵的发生，一般

5、以诱导单个卵泡或少数卵泡的发育为目的。理想的COHl用药物对卵巢进行超常的刺激以得到适当多数目的高质量的卵子l用药后体内的内分泌环境及子宫内膜条件要适合胚胎 的着床、生长、发育l尽量减少副作用如卵巢过度刺激综合征（OHSS），整 个过程可以被人们所调控l虽然到目前仍没有一种COH方案可以完全满足上述条件 或适合所有病人，但随着人们经验的积累及新药研制 成功，COH也在不断改进及完善。 方案l非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案 克罗米酚促排卵 促性腺激素促排卵 lIVF用促排卵长方案 短方案 非卵巢性闭经非卵巢性闭经个体化促排卵的有关问题l第一代：克罗米芬等；(一种抗雌激素药物,首次应用 于19

6、59年)l第二代：HMG；l第三代：FSHl第四代：重组药物（FSH，LH）科技含量高高定价，受保护；批量生产，来源无限低成本；高纯度没有批间差异一代产品是另一代产品不足的补充，没有谁比谁 好的问题。对于个体病人来说，哪一种能使其怀孕而又 花钱最少，这个药品对她来说就是最好的。克罗米酚促排卵CC在过去的30年中被广泛用于治疗无 排卵性不孕症，持别是PCOS的妇女。CC在 多数情况下诱导单个卵泡发育，OHSS发生 率低，多胎妊娠率低。 价廉，安全，有效，在21世纪仍是应用 最广泛的促排卵药物之一。CC是抗雌激素（E）类药物，主要用于下丘脑-垂体水平竞争E受体，降低E水平，阻断内生E的负反馈作用，

7、诱发下丘脑产生GnRH，刺激垂体分泌FSH、LH，以促进多个卵泡的发育。C CC CC Cl不良反应与用量大有关系，最常见的是面潮 红（10%），腹胀或酸痛（5.5%）,乳房不适 (2%)，恶心、呕吐（2.2%）,视力障碍(1.5%), 头痛(1.3%)。lCC促排卵率达80%-90%，但妊娠率仅为40% ，而且不改善卵母细胞质量，因此对月经周 期规律或排卵正常的妇女并不能改善其妊 娠率 适应症l无排卵患者 体内正常雌激素水平 单用黄体酮撤退有出血l黄体功能不好常规用法l 自然月经或人工诱发月经周期第5天开始，最初用100mg，每日一次，共5天，停药后隔日一次B超监测，待卵泡直径18mm时给予

8、HCG使卵泡最后成熟并排卵，指导同房或人工授精。建议在最后一次服药后5天开始性生活, 隔天一次, 共8天.C Cl80%排卵发生在停药后5-10天l10-15%在停药后11-15天排卵枸橼酸克罗米芬排卵率 80% 妊娠率 30-40% WHO II类患者用枸橼酸克罗米芬诱导排卵的累积 排卵率和活产率369120255075100启动枸橼酸克罗米芬后的时间 (月)累积百分比首次活产 (n=98; 38%)首次排卵 (n=194; 75%)ntotal=259Imani et al. Fertil Steril 2002;77:917用CC诱发排卵失败的原因：l未发生排卵形成LUFs 有卵泡生长，

9、停药21天以上未发生排卵LUFs的发 生率高达31%，而自然周期仅为10%l出现CC抵抗 使用CC150mg5天无效时应怀疑（LH T 肥胖合并胰岛素抵抗 双卵巢增大 ）l抗雌激素作用 宫颈粘液/内膜/LH 分泌治疗6个月后, 妊娠率非常低, 继续下 去没有意义提高CC促排卵效果采取的措施l增加剂量，延长用药时间l糖皮质激素l溴隐停l促性腺激素l手术激光打孔lOC ： 抑制下丘脑-垂体-卵巢轴提高CC促排卵效果采取的措施l增加剂量： Gysler发现50%患者用50mg即可 导致排卵，74%患者增加至100 mg方可排卵， 仍有28%者150 mg时仍不排卵，18%者250 mg时也无排卵发生

10、。l提前用药 于月经周期的13天应用。研究认 为早用CC尽管从月经来潮到排卵时间缩短了， 但最后一次CC到卵泡成熟的时间却延长了，这 就使外周感受组织（子宫颈子宫内膜）有时间 摆脱抗雌激素作用。而且研究表明早给药可使 卵泡晚期的血流阻力下降。提高CC促排卵效果采取的措施lOC ： 抑制下丘脑-垂体-卵巢轴提高CC促排卵效果采取的措施l月经第5天起服用克罗米酚100mg 150mg，7天、9天或11天 l基础体温测定和/或周期21天时测定孕 激素的方法明确患者是否有排卵 l月经稀发或不规律者予黄体酮20mg/ 日，肌注3天 ，撤退出血后应用此法监测卵泡l监测卵泡至最大卵泡直径为1.8-2.2cm

11、 lHCG 5000-10000单位肌肉注射 卵泡数量越多则注射HCG的量应相应减 少 如果1.4cm以上的卵泡超过4个则不注射 HCG，以避免出现过度刺激综合症 l肌注HCG 36 小时行IUI或指导同房 l第16天如果未来月经，可查尿HCG了解是 否怀孕合并用药雌激素l内膜薄l长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导 致宫颈粘液和内膜发育的异常l戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）0.5mg1mg、 倍美力0.3mg以及其他天然雌激素l月经第5天开始每天1次，连用25天l不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起幼女阴 道透明细胞癌合并用药 FSH或HMGl卵泡发育不好l尿促性素（HMG FSH/LH=1:

12、1） 国产HMG于1983年应用与临床，已成为高 效、重要的促排卵制剂之一。每安剖含有FSH及 LH各75单位，直接促卵泡成熟发育。l1-2支/d，随时调整用药剂量（递增、递减、停顿）l需要密切监测卵泡发育，防止过度刺激综合征的发生合并用药高水平的LH及T对卵子的质量及卵泡发育均有影响，因此 在促排卵前应降低LH和T水平改善内分泌环境。方法：可用口服避孕药和Diane-35（cpa2mg、乙炔 雌二醇35ng）。 对于雄激素明显增高者可加用雄激素 受体拮抗剂安体舒通4080mg，qd 或肾上腺皮质激素 。对存在胰岛素抵抗者给予二甲双胍 500 mg tid 抑制 糖原异生，促进周围组织对葡萄糖

13、的利用，增强周围组 织对胰岛素的敏感性。 CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗l手术激光打孔 引流卵泡液E2 破坏卵泡基质T 激光打孔8-12个 孔深5mm，直径3-5mml缺点 粘连 短暂效应CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗：l适用于无明显代谢性紊乱、不肥胖者。l目的 使卵泡膜下大量不成熟卵泡液得到引流 ，破坏一定量的卵巢基质使E和T水平下降，促 进自发排卵l效果 术后LH维持2 个月低水平后缓慢上升， 同时E，2W后恢复；T 排卵率 升高，周期妊 娠率25%CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗：l方法：每侧卵巢表面打810孔，深5mm，直 径3 5mm。l优点：创面小、粘连少、同时可了解盆腔情 况

14、。l缺点：没解决内分泌紊乱的根本因素，效果 短，若术后3个月未妊娠，则宣告失 败。由于卵巢组织受到破坏，影响以 后卵巢的反应性。 IVF促排卵方案The Programs of Ovulation Induction UsingThe Programs of Ovulation Induction Using GnRHaGnRHa. Short-5051015202530GnRH-aFSH or HMGhCGLong常用药物l促卵泡素（FSH） FSH/LH= 75:1HP-FSH（高纯 FSH FSH/LH= 75 :0.1） Gonal-F（基因重组FSH FSH/LH=75:0）瑞士Se

15、rono公司 75IU/支生物标称质量标称常用药物l促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：l天然为十肽。l目前常用的几种制剂l阿拉瑞林（珠海丽珠） 150g/日l达必佳（德国辉灵）0.1mg/支，1支/日lBuserelin（德国）600-900g/日，喷鼻长方案机制l用GnRHa降调节的原理，完全抑 制自主促性腺激素分泌，特别是排 卵前LH高峰l在前一周期黄体期开始用药，避开 一过性促性腺激素高峰l从早卵泡期开始用外源性促性腺激 素促卵泡生长适应症l准备行体外受精l年龄小于35岁l血FSH10miu/mll过去用长方案反应不好机制l在早卵泡期开始应用GnRHal利用发生降调节之前的一过性内源 性FSH高峰与外源性促性腺激素联合 作用募集卵泡l以后持续GnRHa作用抑制自主LH高 峰l外源性促性腺激素促卵泡生长方法l月经第2天开始每日GnRH-a 0.1mg 及HP-FSH 225300IUl第八天开始监测B超和E2水平l至少有3个大于18mm直径的卵泡时 ，停用GnRH-a和HP-FSH，给予 HCG 10000IU lHCG 注射后36小时取卵ET后黄体支持lHCG 1500单位隔2天注射一次，共3次l黄体酮40mg100mg每日一次l如果有卵巢过度刺激综合征的危险则不 用HCG预 防vv体会：预