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1、第四章营养与营养障碍性疾病v第一节 营养基础v第二节 婴儿喂养v第三节 幼儿营养与膳食安排v第四节 蛋白质-能量营养不良v第五节 小儿肥胖症v第六节 维生素D缺乏性佝偻病v第七节 维生素D缺乏性手足搐搦症能量小儿机体对能量的需要可分为五个方面 ： 1基础代谢所需 约占总能量的 50%60%。 2生长发育所需 此为小儿所特有,占总需 要能量的25%30%。 3食物特殊动力作用 婴儿此项能量所需占 总能量7%8% 4活动所需 主要为肌肉活动所需。约 占总能量的1525。 5排泄损失能量一般不超过总热量的10% 。 以上五方面的总和为机体所需的总能量。 年龄越小相对总能量需要越大。个体之间尚存在较大
2、差异。1岁以内婴儿 每日每公斤体重约需460kJ(110kcal) 。蛋白质人乳喂养婴儿每日需22.5g/kg,牛乳喂养者每日需3.5g/kg，植物蛋白质每日需要4g/kg。由蛋白质所提供的能量约占总能量的 10%15%。含蛋白质丰富的食物有乳类、蛋 类、肉、鱼和豆类等。脂肪婴幼儿需要脂肪量46g/(kg/d),6岁以上 。 儿童需要3g/(kg/d),脂肪所提供的能量约 占每日总能量的25%30%。 含脂肪丰富的食物有乳类、肉、鱼及各种 植物油等。碳水化合物v碳水化合物是人体最主要的供能物质。 婴儿每日需要量12g/kg,2岁以上每日需 10g/kg。婴儿膳食中,碳水化合物供能应 占总能量的
3、50%60%,含碳水化合物丰 富的食物有谷类、根茎类食物及糖类供 给，蔬菜和水果中含量较少。维生素和矿物质维生素的需要量及缺乏时的主要临床表现 种 类 需要量/日 缺乏症时的主要临床表现 水溶性B1 0.51.5mg 食欲不振生长停滞、神经炎、脚气病B2 12mg 口角炎、舌炎、皮炎B6 12mg 烦躁、惊厥、末梢神经炎叶酸 0.10.2mg 巨幼红细胞贫血B12 1g 巨幼红细胞贫血、神经症状C 3050mg 坏血病、抵抗力低下 脂溶性 A 20004500IU 夜盲、干眼病、毛囊角化症D 400800IU 佝偻病、手足搐搦症K 12mg 出血 水正常婴儿需水量为150ml/(kg/d) 1
4、3岁约需110ml/(kg/d),，以后每隔3年 减少25ml/(kg/d) 成人需水量为4050ml/(kg/d)膳食纤维v膳食纤维无营养价值，也不提供能量。主 要来自植物细胞壁的糖类,不为肠道消化酶 所水解,而部分为肠道细菌所水解,但食物 纤维增加粪便体积,可促进排便。具有重要 生理功能的纤维成分有：纤维素：能吸 收水分。半纤维素：与阳离子结合,阻碍 其吸收。木素：吸附酸性化合物如胆酸 。果胶：在水中形成凝胶。小结v营养是保证小儿正常生长发育、身心健康的重 要物质基础,也是使患儿康复的必要条件之一。 合理的营养可促进身心健康成长；营养不足可 引起小儿生长发育障碍及各种营养缺乏病；营 养过剩
5、,易发生肥胖症。小儿对能量的需要可概 括为五个方面：基础代谢、食物特殊动作用、 活动所需、生长发育、排泄损失量。其中基础 代谢占总能量的60%。婴幼儿对营养主要有蛋 白质、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质、 水和膳食纤维等。母乳喂养母乳的成分及量 1初乳：产后4天以内的乳汁为初乳。 2过渡乳：产后510天的乳汁,是逐渐过渡到成熟乳的阶段。 3成熟乳：产后11天至9个月的乳汁,分泌量多,营养成分适当。 4晚乳：产后10个月以后的乳汁,分泌量逐渐减少,营养成分降低。母乳喂养的优点1营养丰富,容易消化吸收。 2母乳缓冲力小。 3母乳具有增进婴儿免疫力的作用。 4. 乳量随小儿生长而增加,温度及泌乳速
6、度也较适宜,几乎为无菌食品,直接喂哺手续简便，又 十分经济。 5. 产后哺乳可刺激子宫收缩,促进母亲早日恢 复 ；哺乳母亲也减少乳腺癌、卵巢癌等的发 病危险。母乳喂养的方法v1哺乳时间：足月顺产儿，若母婴情 况良好，应尽早开奶，一般应在出生后 30分钟内哺母乳。早吸吮是母乳喂养成 功的关键之一，既可防止新生儿低血糖 又可促进母乳分泌。提倡母婴同室，按 需哺乳。一般说来，10%19%为超重；20%诊断为肥胖症；有 人用卡尺测量三角肌处皮褶厚度(正常20 40mm)，超过第85百分位为肥胖，第95百分 位为高度肥胖；也有用肥胖度表示者：肥胖度=(实际体重一按身长计算的标准体重)/ 按身长计算的标准
7、体重100%肥胖度20%29%者为轻度,30%50%者为中 度,50%者为重度。治 疗饮食疗法和运动疗法是两项是主要的治疗措施 。 1控制饮食 应选择低脂肪、低碳水化合物 和高蛋白饮食。 2运动疗法 适当的运动能促使脂肪分解， 减少胰岛素分泌,使脂肪合成减少,有利减肥, 并可促进肌肉发育,保持体力。可鼓励和选择 患儿喜欢和有效易于坚持的运动，如晨跑、 散步、做操等，每天坚持至少运动30分钟。治 疗3由于儿童处于生长发育阶段,因此禁食、药物 减肥和手术去脂等均不可取。 4心理治疗及行为矫正对此类儿童应定期门诊 观察,鼓励和提高他们坚持控制食量及运动锻 炼的兴趣,使其增强信心,坚持不懈。指导他们
8、建立科学的生活方式,保持良好习惯,少吃肥甘 食品；解除其对肥胖的心理负担,体重一旦减 轻,精神自会好转。小 结v肥胖症是由于长期能量摄入超过消耗,导致体内脂肪 聚集过多而造成的疾病。大多数属于单纯性肥胖， 小儿肥胖不仅影响小儿健康，还与成人肥胖症、冠 心病、高血压、糖尿病有一定关联,故应及早预防。 饮食因素、遗传因素、活动量过少、继发于其他疾 病为本病的病因。肥胖可因脂肪细胞的数量增多或 体积增大引起。人体脂肪细胞数目在胎儿出生前3个 月、生后1年及1113岁三个阶段增多最快。单纯肥 胖儿童体脂分布均匀,严重肥胖者方有胸、腹、臀、 大腿脂肪过多,皮肤出现白纹,少数肥胖儿可有扁平足 和膝内翻。饮
9、食疗法和运动疗法是两项最主要的治 疗措施。维生素D缺乏性佝偻病v维生素D的来源及转化维生素D是脂溶性维生素,现认为它具有激素的性质,来源 有2种：一是内源性维生素D，是皮肤中的7-脱氢胆固醇 经日光中紫外线的照射发生光化学作用转变而成（胆骨 化醇D3）；另一种外源性维生素D，是通过摄取食物（ 如鱼肝油、肝、蛋黄、干菜等）获得。但不论内源性者 (胆骨化醇),或从食物中摄取的维生素D3和维生素D2(麦 角骨化醇),均不具生物活性，它们需在肝细胞内先经25- 羟化酶系统作用,使其转变为25-羟基胆骨化醇 25(OH)D3,再经肾脏近曲小管细胞内1-羟化酶系统作 用,进一步变为1,25-二羟基胆骨化醇
10、1,25-(OH)2D3方 具有最强的抗佝偻病活性。1,25-(OH)2D3的主要生理功能1. 促进肠道钙、磷吸收。 2. 促进肾小管对钙、磷的重吸收。 3. 促进成骨细胞功能,使血中钙、磷向骨质生长 部位沉着,形成新骨；也促进破骨细胞活动,使 旧骨中骨盐溶解,运到血中的钙、磷增加,从而 使细胞外液中钙磷浓度增高。 4 参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的 调控过程。病 因1日光照射不足 是本病最常见的原因 . 2维生素D及钙、磷摄入不足 3疾病影响 4药物影响 5生长发育过速发病 机制维生素D缺乏肠道吸收钙、磷血钙甲状旁腺 肾小管重 PTH分泌 PTH分泌不足吸收磷 破骨细胞作用加强 骨钙不
11、能动员低血磷 骨钙游离入血增加 血钙 钙、磷乘积 血钙正常或偏低 手足搐搦症骨样组织钙化障碍 佝偻病临床表现v本病好发于3个月至2岁小儿,以非特异 性神经精神症状出现最早,继而出现生长 中的骨路改变,肌肉松弛及生长迟滞,免 疫力低下等。临床上将佝偻病分为初期 、激期、恢复期和后遗症期,其中初期和 激期统称为活动期临床表现v初期 多于3个月左右 发病。主要表现神经 精神症状,多汗、夜惊 、易激惹、烦躁、睡 眠不安等,多汗（与室 温、季节无关）。由 于头部多汗,致婴儿常 摇头擦枕,出现枕秃.枕秃临床表现v此期常无明显骨骼改变。血生化检查血 钙浓度正常或稍低,血磷浓度降低,钙磷 乘积稍低(3040)
12、,碱性磷酸酶可增高也 可正常,血清25-(OH)D3可降低。骨X线 改变不显著,干骺端钙化预备线可有轻度 模糊,以尺挠骨端为明显。此期可持续数 周或数月,如未经适当治疗可发展为激期 。临床表现激期 1骨骼改变 头部 颅骨软化：为佝偻病 的早期表现,见于36个月婴 儿,以手指按压枕、顶骨中央, 有弹性,如乒乓球样。但3个 月以内婴儿,在顶、枕骨骨缝 处轻微软化仍属正常；头颅 畸形：由于骨膜下骨样组织 增生,致额、顶骨对称性隆起 ，形成“方颅“、“鞍状头“或“ 十字头“；方 颅临床表现前囟大,闭合迟,可迟至23岁才闭合； 出牙晚,可延至1岁出牙,或3岁才出齐 严重者牙齿排列不齐,釉质发育不良。临床
13、表现 胸廓 多见于1岁左右小儿 。肋骨串珠：肋骨与肋软骨 交界区呈钝圆形隆起,像串 珠状,以第710肋最显著； 膈肌附着处的肋骨,因软化 被呼吸时膈肌牵拉而内陷, 形成横沟,称郝氏沟 (Harrison沟),或肋骨下缘 外翻；肋骨骺端内陷,胸骨 柄外突,形成鸡胸;剑突区内 陷,形成漏斗胸。肋骨串珠临床表现漏斗胸 鸡胸 临床表现四肢及脊柱 腕、踝部膨大：由于骨样 组织增生而致腕、踝部 也呈钝圆形隆起,形成佝 偻病“手镯“与“足镯“,以 腕部较明显。佝偻病佝偻病“ “手镯手镯“ “临床表现下肢畸形： 下肢长骨软化,且 因承受重力作 用,加以关节处 韧带松弛,造成 “O“形腿,或“X“ 形腿, 严重
14、者可 发生病理性骨 折。“ “O”O”形腿、形腿、 “ “X”X”形腿形腿临床表现v2. 全身肌肉松弛： 血磷降低影响肌糖原 代谢,使肌张力及肌 力降低,可见抬头、 坐、立、行走都较晚 ,关节松弛而有过伸 现象。腹肌张力减退 时,腹部膨隆呈蛙状 腹。可有肝脾下垂或 肿大(间质增生)蛙状腹临床表现3. 其他 大脑皮质功能异常,条件反射形成缓 慢,语言发育落后。重症佝偻病常有全身代谢 障碍,可发生心力衰竭。细胞免疫及体液免疫 均有减低,使患儿易患呼吸道及消化道感染。 尚可有贫血发生。血清钙、磷降低，后者尤 为显著，钙磷乘积明显降低，碱性磷酸酶更 高。 骨骼X线检查：干骺端钙化预备线消失,呈毛刷 状
15、,常有杯口状变形;干、骺端显著增宽,骨质稀 疏,皮质变薄,可伴有不完全性骨折及下肢弯曲 畸形。临床表现v恢复期 经治疗后临床症状减轻或接近 消失,精神活泼,肌张力恢复。血清钙磷浓 度数天内恢复正常,钙磷乘积也逐渐恢复 正常。碱性磷酸酶约46周恢复正常。X 线表现于23周后即有改善,钙化预备线 重新出现,逐渐致密并增宽,骨质密度增大, 逐渐恢复正常。临床表现v后遗症期 多见于3岁以后的小儿,临床 症状消失,血生化及X线检查正常,仅遗留 不同程度的骨骼畸形；轻、中度佝偻病 治疗后很少留有骨骼改变。佝 偻 病 分 度轻度：轻度颅骨软化、方颅、肋骨串珠等 骨骼改变。 中度：中等程度骨骼改变，可见典型的肋 骨串珠及手镯、郝氏沟、鸡胸、漏斗胸， 轻度或中度的下肢畸形，前囟闭合迟及出
