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1、脑梗死的护理神经内科概念脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形 成、腔隙性梗死和脑栓塞等，是脑血液供应 障碍引起脑部病变。脑梗死是由于脑组织局 部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该 血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织 坏死软化，并伴有相应部位的临床症状和体 征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。病因脑血管病是神经科最常见的疾病，病因复杂，受多种 因素的影响，一般根据常规把脑血管病按病因分类分 为血管壁病变，血液成分改变和血流动力学改变。另外，临床上许多人即使具备脑血管病的危险因素， 却未发生脑血管病，而一些不具备脑血管病危险因素 的人却发生脑血管病，说明脑血管病的发生可能还与 其他因素有
2、关，如遗传因素等。流行病学研究证实，高血脂和高血压是动脉粥样硬化 的两个主要危险因素，吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、 高密度脂蛋白胆固醇降低、三酰甘油增高、血清脂蛋 白增高均为脑血管病的危险因素，尤其是缺血性脑血 管病的危险因素。临床表现脑梗死好发者为5060 岁以上的人群，常有动脉粥 样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸 烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短 暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为 头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力等。起病 一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病多数患者症 状经几小时甚至13 天病情达到高峰。脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有
3、程度不同 的意识障碍，一般生命体征无明显改变，如果发病后 即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血 性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他临床表现疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关；轻者 可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表 现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血 发作；重者不仅可以有肢体瘫痪甚至可以急性昏迷 、死亡等。其常见的症状有：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕 、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语甚至昏 迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面 瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难 。(3)躯
4、体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减 退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。并发症1.肺部感染 肺部感染是主要并发症之一。重症卧 床患者常合并肺部感染。2.上消化道出血 是脑血管病的严重并发症之一， 即应激性溃疡。3.褥疮 主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮 肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系 列表现。4.脑血管病后抑郁症和焦虑反应。实验室检查1.脑CT 检查。2.脑MRI 检查 能较早期发现脑梗死，特别是脑干 和小脑的病灶。实验室检查3. DSA、MRA、经颅多普勒超声检查 此3 项检查的主要 目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。经颅多普勒超声 检查价格便宜、方便，能够及早发
5、现较大的血管(如大脑 前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及基底动脉等)的异常 。脑MRA检查简单、方便，可以排除较大动脉的血管病变 ，帮助了解血管闭塞的部位及程度。DSA 能够发现较小 的血管病变，并且可以及时应用介入治疗。4. 血尿便常规及生化检查 主要与脑血管病危险因素如高 血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。5.脑脊液检查 目前一般不做脑脊液检查，同时脑脊液检 查也不作为缺血性脑血管病的常规检查。诊断中老年人既往有高血压、糖尿病、心脏病 病史等，于安静休息时出现神经系统定位 体征如偏瘫、失语等局灶性神经功能障碍 ，或其他脑局灶性症状，一般无明显的意 识障碍，应考虑脑梗死的可能，
6、需及时做 脑CT扫描或脑MRI检查有助于确诊。鉴别诊断1.脑出血 多在活动时或情绪激动时发病，多数 有高血压病史而且血压波动较大，起病急，头痛 呕吐意识障碍较多见，脑CT扫描可见高密度出血 灶。2.脑肿瘤 缓慢进展型脑梗死注意与脑肿瘤鉴别 ，原发脑肿瘤发病缓慢，脑转移肿瘤发病有时与 急性脑血管病相似，应及时做脑CT扫描，如果脑 肿瘤与脑梗死不能鉴别最好做脑MRI检查以明确 诊断。治疗原则改善脑循环，防止血栓进展，挽救缺血半暗区，减少梗死范围，减少脑水肿，防止并发症。 一般治疗急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼 吸道及大小便的护理。注意水、电解质的平 衡，如起病4872h 后仍不能自行进食
7、者， 应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当 把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处 理摆在首要的位置。防止肺栓塞和下肢深静 脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素 制剂。早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身 拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮 形成。 脑水肿的治疗(1)甘露醇：临床常用20%的甘露醇高渗溶液 。甘露醇是最常用的、有效的脱水剂之一。 (2)10%甘果糖(甘油果糖)。(3)利尿性脱水剂 ：如呋塞米(速尿)、利尿酸钠 。(4)肾上腺皮 质激素。(5) 人血白蛋白(白蛋白)。溶栓治疗出现坏死之前，恢复正常的血流。脑组织获得脑 血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经 细胞及其功能
8、的损害。近年来，通过国内外大量 的临床研究认为，在血液稀释、血管扩张、溶栓 等治疗中，溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治 疗方法。 溶栓常用的药物：尿激酶(UK)。蛇毒制剂：安克洛酶(Ancrod)、巴曲酶 (Batroxobin)、蝮蛇抗栓酶、蛇毒抗栓酶3 号、去 纤酶(降纤酶）和蝮蛇抗栓酶（清栓酶）等。阿替普酶。抗凝治疗抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用 ，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基 底动脉血栓。抗凝治疗是通过抗凝血药物干 扰凝血过程中的某一个或某些凝血因子而发 挥抗凝作用。常用药有：肝素钙（低分子肝素）、双香豆 素、肠溶阿司匹林。其他药物尚有华法林（ 华法令）、醋硝香豆素（
9、新抗凝片）等。其他治疗(1)脑梗死和颈内动脉狭窄的介入疗法。 (2)急性期血压的调控。 (3)血管扩张药： 如烟酸 、曲克芦丁（维脑路通） 、己酮可可碱、倍他司汀等。 (4)神经保护剂：钙通道阻滞药：如尼莫地平，氟 桂利嗪。兴奋性氨基酸受体拮抗药：有报道镁盐 可减少缺血性脑梗死的范围。-氨酪酸（GABA ）受体激动药。自由基清除剂： 如谷胱甘肽过氧 化酶、过氧化氢酶、维生素E、甘露醇等。神经 营养因子。 (5)血液稀释疗法，缺点是可增加颅内压及心输出量 ，有颅内压增高者及心功能不全者禁用。后期康复治疗目的：改善头晕头痛、肢体麻木障碍、语言 不利等症状，使之达到最佳状态，并降低脑 梗塞的高复发率
10、。原则：1）科学准确用药，预防脑梗塞复发。2）尽早、积极地开始康复治疗。3）日常生活训练。4）面对现实，调整情绪。5）后遗症的功能恢复护理。 护理措施1、一般护理2、对症护理3、健康教育一般护理1、急性期卧床休息，头偏向一侧。 2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生 素及易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者 予以鼻饲流质。 3、病情观察：注意观察血压、脉搏、呼吸 、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、 行走不稳、肌力肌张力异常、神志淡漠等表 现。 4、遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用 。溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向，如 观察有无皮肤、黏膜出血点；口服阿司匹林 应一般护理注意有无黑便；使用改
11、善循环的药物静 脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应； 抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中，注意 有无原有症状加重或出现新症状，警惕 梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。 5、做好基础护理，保持皮肤完整性， 预防压疮、感染等并发症。 6、保证安全，加床挡。 7、尽早进行肢体功能和语言康复训练 。对症护理1、偏瘫（1）给予患者心理支持，鼓励患者树立战胜疾病 的信心，配合治疗。（2）协助患者取舒适卧位，每隔2h翻身一次，卧 位时多向健侧卧位，保持患侧肢体功能位，防止 患侧肢体及关节牵拉受压，防止关节挛缩、变形 、痉挛。（3）指导协助患者进行生活护理，训练患者的自 护能力。（4）加床档、留陪伴，防止跌倒，确保安全
12、。（5）制定肢体康复训练计划，尽早进行康复锻炼 。对症护理2、吞咽障碍（1）给予患者合理饮食指导。（2）指导缓慢进食半流或糊状食物，避免误 吸。（3）患者吞咽困难时给予鼻饲饮食，保证营 养及水分供给，每日做口腔护理2次。对症护理3、语言沟通障碍（1）给予心理支持，避免挫伤患者自尊心的 言行。（2）指导患者使用本子、笔等沟通用物，帮 助病人进行有效沟通。（3）制定语言康复训练计划。健康教育1、低盐饮食，每日盐的摄入量要在6克以下。低 脂饮食，少吃或不吃含动物脂肪及胆固醇高的食物 ，如肥肉、猪油、动物内脏等，多吃新鲜蔬菜水果 。戒烟酒，积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相 关疾病。 2、根据不同患者制定个体化活动计划，肢体功能 障碍者，加强被动锻炼的同时应鼓励并指导患者主 动锻炼。 3、如有头晕、头昏、肢体麻木、视物模糊、言语 障碍、乏力等症状时，及时来院就医。谢谢
