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1、消化性溃疡一、概述一、概述1. 1. 定义与分类定义与分类消化性溃疡主要是发生在 胃和十二指肠的慢性溃疡， 胃溃疡和十二指肠溃疡。2. 发病青壮年多见，80%在2050岁之间。男性多于女性。GU多见于中老年，DU多见于青壮年，临床上DU 比GU多见3. 临床表现1)呈慢性经过 2)反复发作 3) 规律性上腹部疼痛伴返酸、嗳气 。 消化性溃疡的发生是胃和十二指肠粘膜侵 袭因素/防御保护作用失衡的结果 胃溃疡的发生是由于粘膜防御保护作用被 削弱 十二指肠溃疡则是侵袭因素增强。二、病因和发病机制二、病因和发病机制防御保护因素 粘液-碳酸氢盐屏障和粘 膜屏障 粘膜丰富的 血供和快速 更新的上皮 细胞
2、保护因子 PG EGF 等粘膜侵袭因素 胃酸（最主 要侵袭因子 ）和胃蛋白 酶 HP（最常见病因） 其他NSAID 精神因素 烟 酒 高钙 肿瘤 应激等1.胃酸和胃蛋白酶突破防御保护作用，消化粘膜组织GU：保护作用削弱，胃酸正常或偏低DU：多伴有高胃酸，壁细胞数目增加，侵袭力增强发病机制发病机制2.HP感染 GU : HP(+) 70% -80% DU: HP(+) 90% 鞭毛 尿素酶 蛋白酶 磷 脂酶 MPO PDF LTs 二 十烷 脂多糖 G-C (+) 粘膜上皮细胞 固有层血管内皮细胞Helicobacter pylori 其他 NSAIDs :直接刺激作用和(-)环加氧酶：PG 神
3、经内分泌失调 精神紧张-胃酸增加 吸烟损伤粘膜血管 高钙血症和肿瘤-胃泌素增加-胃酸增加 O型血易于被HP攻击 遗传因素等三、病理变化三、病理变化 胃溃疡胃溃疡1. 肉眼观 好发部位 数目 形态 直径 边缘 深度 底部 周围粘膜胃溃疡切面2. 2. 镜下：镜下：溃疡底部（溃疡底部（四层）四层）渗出层坏死层肉芽组织层瘢痕层瘢痕层底部增生性动脉内膜炎 创伤性神经瘤溃疡边缘:1. 慢性炎细胞浸润2. 腺体及上皮细胞增生3. 纤维组织增生，主要在粘膜下层及浆膜层4 . 粘膜肌层与肌层粘连十二指肠溃疡十二指肠溃疡1好发部位： 球部2形态：与胃溃疡极相似。3大小：小而浅，多在1厘米以内4. 特点：较易愈合
4、修复氢离子的弥散氢离子的弥散能力在胃窦部 为胃底部的15倍，而十二指 肠又是胃窦的2-3倍。所以 溃疡好发于十二指肠和胃窦四、结局四、结局愈合渗出物及坏死组织被吸收瘢痕组织填补修复肌层 愈合周围粘膜上皮再生 1. 1.出血出血最常见（10%-35%）部位 DU多见于后壁溃疡原因 DU病变多与腹壁和胰腺粘连，破裂的血管不易收缩 ;GU溃疡侵及血管表现 大出血隐匿性出血2. 2. 穿孔穿孔 5%5%最危险最危险多见于十二指肠前壁：较薄 不易粘连 表现 腹膜炎3 3、 幽门梗阻幽门梗阻 pyloric pyloric stenosisstenosis 3%3%1）疤痕收缩2）溃疡周围粘膜炎性水肿 水
5、电解质失衡3）幽门括约肌痉挛 4 4、癌变、癌变malignant transformationmalignant transformation多见于中年以上长期GU，癌变率在1%，DU一般不癌变。 小 结 消化性溃疡概念 病因与发病机制 病理变化胃溃疡肉眼病变 镜下病变十二指肠病变特点 结局和并发症王光辉王光辉 消化性溃疡临床用药一、概述一、概述1. 1. 定义与分类定义与分类消化性溃疡消化性溃疡主要是发生在胃和十二指肠 的慢性溃疡，胃溃疡和十二指肠溃疡。2. 2. 发病发病青壮年多见，80%在2050岁之间。男性多于女性。GU多见于中老年，DU多见于青壮年，临床上DU 比GU多见3. 3.
6、 临床表现临床表现1)呈慢性经过；十几年到几十年2)反复发作；3) 规律性上腹部疼痛伴返酸、嗳气 。二、病因和发病机制 消化性溃疡的发生是胃和十二指肠粘膜侵 袭因素/防御保护作用失衡的结果 胃溃疡的发生是由于粘膜防御保护作用被 削弱 十二指肠溃疡则是侵袭因素增强。防御保护因素 粘液-碳酸氢盐屏障和粘 膜屏障 粘膜丰富的 血供和快速 更新的上皮 细胞 保护因子 PG EGF 等粘膜侵袭因素 胃酸（最主要侵 袭因子）和胃蛋 白酶 HP（最常见病因） 其他NSAID 精神因素 烟 酒 高钙 肿瘤 应激 等胃酸和胃蛋白酶突破防御保护作用，消化 粘膜组织GU：保护作用削弱，胃酸正常或偏低DU：多伴有高胃
7、酸，壁细胞数目增加，侵袭力增 强发病机制发病机制Helicobacter pyloriHelicobacter pylori 鞭毛 尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 MPO PDF LTs 二十烷 脂多糖 G- C 抗消化性溃疡药分类1、抗酸药：碳酸氢钠，氢氧化铝2、抑制胃酸分泌药物壁细胞通过受体（M1、H2受体、胃泌素受体）、 第二信使和H+-K+-ATP酶三个环节来分泌胃酸。（1）H2受体阻断药：西米替丁，雷尼替丁， 法莫替丁（2） M受体阻断剂：哌仑西平（3）质子泵抑制剂：奥美拉唑（4）胃泌素受体抑制剂：丙谷胺3 3、溃疡面保护药：、溃疡面保护药：硫糖铝，硫糖铝，枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾。4 4、抗菌
8、药、抗菌药：阿莫西林，甲硝唑等：阿莫西林，甲硝唑等消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。一、组胺H2受体拮抗剂 药理作用：选择性阻断组胺与组胺H2受体结合抑制胃酸分 泌 临床应用：临床应用：1.1.消化性溃疡消化性溃疡 吻合口溃疡吻合口溃疡2.2.反流性食管炎反流性食管炎3.3.上消化道出血上消化道出血4.4.卓卓- -艾综合征。艾综合征。 不良反应与注意事项1.消化道反应:以腹泻、恶心呕吐为多见，也可出现口苦、口干及腹胀。2.神经精神症状:如头晕、嗜睡和精神障碍， 尤以老年人多见。3.肝肾损害:可出现一过性血清ALP、Cr 。也可使血清淀粉酶。4.骨髓可逆性抑制:出现粒细胞及血
9、小板5.突然停药所致的高酸度偶可致溃疡穿孔6.治疗前应排除恶性溃疡7.孕妇慎用（通过血脑屏障）8.慎与抗凝剂合用，因可使凝血酶原时间延长，导致或加重出血。药 名 生物利用度 血浓峰值 半衰期 有效血浓度 相对抑酸 用 法 时间 维持时间 强度 西咪替丁 60%70% 0.751.5h 2h 5h 1.0 0.2g，TID饭后服，睡前 再服0.4g或0.4g，BID或0.8g ，临睡前一次服急性上消化 道出血时： 0.2g +生理盐水 20ml/iv，QID或500ml/iv drip， BID。 雷尼替丁 50%60% 12h 23h 812h 5.0 0.15g,BID或0.3g，睡前 顿服
10、。急性上消化道出血 时：0.05g +生理盐水 20ml/iv，QID或 0.05g+5%G.S250ml/iv drip，BID。 法莫替丁 43% 13.5h 2.54h 12h 40.0 20mg,BID或40mg睡前 顿服。急性上消化道出血 时：20mg +生理盐水 20ml/iv，QID或 20mg+5%G.S250ml/iv drip，BID。 尼扎替丁 90% 13h 2h 8h 5.0 0.15g,BID或0.3g，睡前 顿服罗沙替丁 85% 13h 4h 812h 6.0 75mg，BID 二、 质子泵抑制剂药理作用： 抑制H+，K+-ATP 酶. H+，K+-ATP酶（H+
11、泵） 位于壁细胞的管状囊泡和 分泌管上。它能将H+从壁细 胞内转运到胃腔中，将K+从 胃腔中转运到壁细胞内， 进行H+-K+交换。 临床应用临床应用1 消化性溃疡 2 反流性食管炎3 胃泌素瘤4 上消化道出血 不良反应与注意事项：1 可有腹泻、疲乏、恶心、呕吐、腹痛 等2 可有血清ALP和胆红素3 慢性肝病和肝肾功能衰竭患者剂量减 半4 静脉注射要缓慢（510分钟） 5 孕妇、哺乳期妇女和婴儿禁用。药 名 生物利用度 血浓度峰值 半衰期 对肝药酶 有效抑酸 用 法 （%） 时间（h） （h） 影响 时间（h） 奥美拉唑 3040 0.5 0.51.5 + 1224 20mg ，QD 。胃 （洛
12、赛克） 泌素瘤： 60120mg /d ， BID。急性上消化 道出时： 2040mg +生理盐水 20ml/iv ，Q12h 兰索拉唑 85（个体差异大 1.5 1.31.7 + 24 30mg,QD潘托拉唑 7080 1.0 1.3 24 40mg ，QD 临床疗效评价1 抑酸能力强大，溃疡愈合率H2受体拮抗药2 可用于对西咪替丁无效的胃泌素瘤病人， 且疗效满意；3 静注治疗溃疡病或急性胃黏膜病变引起的 上消化道出血，2448h止血率高达90%。4 与阿莫西林、克拉霉素等抗生素联用，可 杀灭Hp，根治Hp相关性溃疡病；5 对反流性食管炎，治疗效果满意。三、根除Hp药物 PPI为基础的方案：
13、奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg，BID/阿莫西林 1g或克拉霉素0.250.5g，BID/甲硝唑0.4g或替 硝唑0.5g，BID。疗程714d。 铋剂为基础的方案：胶体次枸橼酸铋110mg，QID/阿莫西林1g或克拉 霉素0.250.5g，BID/甲硝唑0.4g或替硝唑0.5g ，BID。疗程14d。胶体次枸橼酸铋商品名：De-Nol，德诺，得乐，铋诺，迪乐 药理作用：1 杀灭Hp，清菌率约为20%30%；2 与黏液结合形成糖蛋白铋复合物保护屏障， 抵御胃酸和蛋白酶消化作用，使溃疡愈合3 改变胃黏液成分，促进胃黏液的分泌，改善胃黏膜局部的微循环，促进上皮修复4 防止氢离子逆弥散5 抑制胃蛋白酶的活性6 刺激内源性P
