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1、急性胸痛的病情评估及分层救治山东大学齐鲁医院 急诊科、胸痛中心徐 峰参考文献急诊医学（本科全国高等院校院校教材），2013年,北京大学医学出版社，陈玉国主编急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010年版），心血管病学分会制定非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2012年版），心血管病学分会制定急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（2010年版），心血管病学分会制定主动脉夹层腔内治疗指南（2008年版），外科学分会制定诊治流程急诊救治主 要 内 容概述病因发生机制鉴别诊断诊治流程急诊救治1.急性非创伤性胸痛，是急诊第二大常见就诊症状，病因繁多，既包括任何解剖学胸部范围内的原因所导
2、致的任何不适，也包 括由于躯体其他部位疾病放射至胸部的疼痛 2.严重性悬殊极大，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系3.没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡4.对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加5.及时正确的诊治有着非常重要的临床意义：改善预后、降低费用概 述主 要 内 容概述 病因发生机制鉴别诊断诊治流程急诊救治胸痛的常见病因病 因分类病因心血管系统疾病非心血管系统 疾病呼吸系统疾病消化系统疾病胸廓疾病纵隔疾病其他病变急性冠状动脉综合征、稳定型心绞痛、心肌炎、梗阻性肥厚型心 肌
3、病、急性心包炎、二尖瓣病变、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、 主动脉瘤破裂、主动脉窦瘤破裂、肺栓塞、肺动脉高压、梅毒性 心血管病等气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、血胸、血气胸、脓胸、肺炎、急性气 管支气管炎、肺癌等反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌、胆结石、胆囊炎、肝癌、 肝脓肿等急性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、蜂窝织炎、 肌炎、非化脓性肋软骨炎（Tietze病）、肋骨骨折、胸椎疾病、 流行性胸痛（Bornholm病）、胸腹壁血栓性静脉炎（Mondor病 ）等颈椎疾病、膈疝、膈下脓肿、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直 性脊柱炎、脾梗死、心脏神经官能症等纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤等病因全体资资料医疗
4、疗中心病人急诊诊出车车急诊门诊诊门诊 心源性20%606945神经肌肉源性 436514肺源性4445胃肠道源性5636精神源性11558其他16191826病因构成主 要 内 容概述病因 发生机制鉴别诊断诊治流程急诊救治发生机制炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛主 要 内 容概述病因发生机制 鉴别诊断诊治流程急诊救治 病史 症状 体征 辅助检查鉴别
5、诊断鉴别诊断-病史 患病年龄 青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病 40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌 冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征（主动脉夹层、主动脉壁内血肿、主动脉溃疡）本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉夹层近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后-心包炎鉴别诊断-症状（1） 症状特征 心前区及胸骨后或剑突疼痛，并且疼痛往左肩、左臂内侧放射-急性冠脉综合征 经休息或服硝酸甘油后
6、疼痛不缓解-急性心梗 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层 一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎、肺感染鉴别诊断-症状（2） 症状特征 局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现-炎症性疾病 水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变 鉴别诊断-体征（1）呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸胸痛伴呼吸困难，呼吸音下降-肺栓塞肺部啰音-肺部感染胸膜摩擦音-胸膜炎 上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病胸壁局部压痛-注意外伤或肋软骨炎沿神经走行方向分布的皮疹-带状疱疹 鉴别诊断-体征（2
7、）新发心脏杂音-心梗，乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病心包摩擦音-心包炎脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层鉴别诊断-辅助检查心电图检查心肌酶学、肌钙蛋白（CTnI，CTnT）检查血气分析、D-二聚体(D-dimer)检测床旁超声、X线片 CTA、MRI血管造影(angiography) 鉴别诊断急性冠脉综合征 Acute coronary syndrome (ACS)肺栓塞 Pulmonary embolism (PE)主动脉夹层 Aortic dissection (AD)病史
8、高胆同醇血症、吸烟、高 血压、糖尿病、生活不规 律等长期卧床、制动、老年、 孕妇、肿瘤等高血压长期控制不佳、 动脉硬化、马凡氏综合 征、感染等症状发作性胸骨后闷痛，紧缩 压榨感，可放射至左肩、 下颌等，呈间断性或持续 性呼吸困难、胸痛、咯血（ 三联征）、咳嗽、休克前胸、后背、腹部突发 剧烈疼痛，起病及达高 峰、呈刀割或撕裂样， 位置可移动体征可无明显体征，高危患者 心肌缺血引起心功能不全 等时，可有新出现的肺部 啰音、心脏杂音呼吸频率20次/分，湿啰 音，心动过速、P2亢进、 三尖瓣返流体征、右心衰 体征，下肢深静脉血栓体 征 双上肢或下肢血压及脉 搏可有显著差异辅助检查ECG、心梗三项、冠脉
9、造影ECG、D-dimer、肺CTA主动脉CTA心绞痛和急性心肌梗死鉴别要点心电图基本组成十二导联心电图心电图表现与心肌缺血或梗死部位对应关系http:/、 aVF下壁I、aVL高侧壁前 间 壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V3R V4R V5R局 限 前 壁广泛前壁正 后 壁侧 壁右 室ST-T波动态变化是NSTEACS最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变(常表现2个或以上相邻导联ST段下移0.1 mV)，症状缓解后ST段缺血性改变改善T波倒置不能做为判断心肌缺血的标准T波“伪正常化”，发作时T波正向，发作后恢复至原倒置状态，具有诊断意义非ST段抬高
10、急性冠脉综合征（NSTEACS）心电图表现：ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 超急性期：起病数小时内，可无异常或出现异常高大的T波 急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成 单相曲线；数小时2天内出现T波倒置，病理性Q波，同时R波减低http:/V V1 1V V3 3导联导联 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死http:/I I、aVLaVL、V V1 1V V5 5导联导联 高侧壁高侧壁+ +广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死http:/II II 、IIIIII、 aVFaVF导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死http:/II II 、IIIIII、 aVFaVF
11、、V5V5、V6V6导联导联 下壁、侧壁心肌梗死下壁、侧壁心肌梗死http:/II II 、IIIIII、 aVFaVF、右胸导联、右胸导联 下壁、右室心肌梗死下壁、右室心肌梗死早复极综合征两个以上的导联心电图出现下列改变：1.QRS综合波J点处ST段抬高0.5mV以上。 2.ST段呈凹面向上抬高部位多见于V3V5，肢导联亦 可抬高，但aVR导联无抬高 3.ST段抬高可持续多年，随年龄增加抬高幅度有下降趋 势。 4.R波降支有明显切迹或模糊，类似右束支传导阻滞图 形。 5.T波高耸或倒置。http:/早期复极综合征鉴别诊断Brugada综合征http:/1型：ST段穹隆样抬高0.2mV，伴T波
12、倒置； 2型：ST段马鞍型抬高0.2mV或下斜形ST段抬高1mV ，T波直立或双向； 3型：ST段马鞍型或穹隆样抬高1mV。Brugada综合征鉴别诊断http:/鉴别诊断J波：QRS波群后一个呈拱顶或驼峰形状的波。 J波综合征：遗传性早期复极综合征（ERS）Brugada综合征获得性缺血性J波或VT低温性J波或VThttp:/鉴别诊断J波综合征(early repolarization,ER)点击此处添加标题http:/http:/鉴别诊断急性心包炎ST段抬高 （广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联ST段压低）http:/鉴别诊断http:/鉴别诊断 变异性心绞痛（胸痛缓解后）鉴别诊断急
13、性冠脉综合征肺栓塞主动脉夹层病史高胆同醇血症、吸烟、 高血压、糖尿病、生活 不规律等长期卧床、制动、老年、 孕妇、肿瘤等高血压长期控制不佳、 动脉硬化、马凡氏综合 征、感染等症状发作性胸骨后闷痛，紧 缩压榨感，可放射至左 肩、下颌等，呈间断性 或持续性呼吸困难、胸痛、咯血（ 三联征）、咳嗽、休克前胸、后背、腹部突发 剧烈疼痛，起病及达高 峰、呈刀割或撕裂样， 位置可移动体征可无明显体征，高危患 者心肌缺血引起心功能 不全等时，可有新出现 的肺部啰音、心脏杂音呼吸频率20次/分，湿啰 音，心动过速、P2亢进、 三尖瓣返流体征、右心衰 体征，下肢深静脉血栓体 征 双上肢或下肢血压及脉 搏可有显著差
14、异辅助检查ECG、心梗三项、冠脉造 影ECG、D-dimer、肺CTA主动脉CTA鉴别诊断心梗三项 血清肌红蛋白(MYO)：可作为急性心肌梗死(AMI) 诊断的早期最灵敏的指标 ，但特异性差 ，运动、骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病 ,都可导致其升高。Myo 阳性不能确诊 AMI ,但可做为早期排除 AMI 诊断的重要指标 ，如 Myo 阴性 ，则基本排除心肌梗死 肌钙蛋白(cTn)：与传统的心肌酶(例如CKMB)相比，cTn具有更高的特异性和敏感性 但是，cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤(例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌
15、炎、脑卒中、骨骼肌损伤 及甲状腺机能减低等疾病)，但多升高不显著，因此，升高不明显时应动态观察鉴别诊断心梗三项鉴别诊断急性冠脉综合征肺栓塞主动脉夹层病史高胆同醇血症、吸烟、 高血压、糖尿病、生活 不规律等长期卧床、制动、老年、 孕妇、肿瘤等高血压长期控制不佳、 动脉硬化、马凡氏综合 征、感染等症状发作性胸骨后闷痛，紧 缩压榨感，可放射至左 肩、下颌等，呈间断性 或持续性呼吸困难、胸痛、咯血（ 三联征）、咳嗽、休克前胸、后背、腹部突发 剧烈疼痛，起病及达高 峰、呈刀割或撕裂样， 位置可移动体征可无明显体征，高危患 者心肌缺血引起心功能 不全等时，可有新出现 的肺部啰音、心脏杂音呼吸频率20次/分，湿啰 音，心动过速、P2亢进、 三尖瓣返流体征、右心衰 体征，下肢深静脉血栓体 征 双上肢或下肢血压及脉 搏可有显著差异辅助检查ECG、心
