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1、老年人癫痫的诊治概论n癫痫：由脑部各种病因引起的脑部疾病状 态，以具有能够产生癫痫发作的持久性倾 向和出现相应的神经生物、认知、心理以 及社会等方面的后果为特征。n至少2次发作。n癫痫发作： 因脑部神经元异常过度或同 步性活动而出现的一过性体征和/或症状概论n全球有5千万癫痫患者n中国有800-900万癫痫患者n癫痫给社会造成沉重的经济负担，许多病人 对他们自身的疾病缺乏正确的认识n特殊癫痫人群在治疗时缺乏相应的考虑 儿童 妇女 老年患者1, Martin J.Brodie, Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 2，Natl Med J China, A
2、pril 10,2002, Vol 82,No.7老年人癫痫n老年人是指年龄65岁的人群，其在总人 口中的比例正不断上升n老年人癫痫的患病率高于其他任何年龄组n老年人癫痫包括两个层次的内容： 老年期发病的癫痫 癫痫发作延续到老年期 流行病学 病因 临床表现 诊断 药物治疗老年人癫痫老年人癫痫在病因、临床表现、共患病情况、 对治疗反应以及神经心理方面均具有特殊性流行病学n癫痫的发病率随年龄增长急剧增高Tallis et al.流行病学Epilepsia 1993;34:453-68新诊断癫痫，近1/4病例在60岁以上流行病学n国内流行病学调查：癫痫发病率：7.4/100 00035/100 00
3、0n缺乏年龄分层统计n2005年国家统计局公告：老年人占总人数的7.6n由此推断：老年患者是900万癫痫患者的重要组成部分流行病学n癫痫持续状态发病率：呈双峰分布：婴儿及老年人最高n老年人癫痫持续状态 发病率是成人的510倍 既往无癫痫发作或持续状态病史 急性症状性癫痫为首发表现 死亡率高于成人组 功能结局明显不如成人组病因老年期发病的癫痫大部分为症状性，仅少部分为隐源性或原发性。01020304050607080901000451415242544456465+OthersProportion of cases (%)DegenerativeCerebrovascularBrain tumo
4、urTraumaInfectionDevelopment病因n脑血管病： 癫痫发作可以出现在卒中发病时（26）25表现为癫痫持续状态未来癫痫发作的可能性增高常见于脑叶出血和蛛网膜下腔出血 或晚期复发性的癫痫发作（520）n退行性疾病： AD癫痫发作的危险性是普通人群的510倍临床表现n老年人癫痫发作类型视其病因而异。n大部分表现为部分性发作伴或不伴继发全面 强直阵挛发作n10-30的患者出现癫痫持续状态，甚至以 持续状态为首发症状（类型常为部分性，病因多为急性症状性）临床表现Generalised tonic-clonic 25.0%Other 10.0%Complex partial 50.
5、0%Simple partial 15.0%临床表现n高达70老年人癫痫为局灶性发作 年轻人：颞叶 老年人：额叶、顶叶n发作症状以单纯运动和/或感觉症状多见n很少先兆、自动症和继发全面惊厥发作n发作后精神混乱状态持续时间长，可持续 数小时，甚或12周。诊断首次出现无诱因惊厥的患者应接受EEG、CT/MRI， 还应根据临床表现进行选择性血液化验nEEG: 单纯EEG异常不能确诊癫痫；反复EEG检查可以提高检出阳性率；视频EEG监测有助于鉴别非痫性事件nMRI/CT： 神经影像学可提供病因的信息； MRI对癫痫结构性病变更敏感；CT更适用于紧急情况nSPECT/PET/MRS : 可提供代谢及血液
6、灌流量的信息n血液检查：主要用于药物选择及监测； 药物滥用的鉴别诊断由于老年癫痫发作有别于成人，常有共患病， 诊断具有挑战性 诊断原则与青年人基本一致，但应该特别注意 以下几点： 病史 重视神经系统检查 重视其他系统检查 神经影像学检查 EEG检查EEG检查NormalSpecific EEG wave typesa) K-complexb) Lambda complexc) Mu rhythmd) Spikee) Sharp waves Repetitive spike-and-wave activity Sleep spindle Vertex sharp wave Polyspike d
7、ischargeEEG检查老年人中，许多正常的EEG波型可能被误诊 为癫痫样的异常表现n一过性良性颞区波n额区为主的节律性活动n室性期前收缩引起的伪迹(表现为颞区棘波 )n药物和某些疾病状态Klass et al. J Clin Neurophysiol. 1995治疗n癫痫需长期规范化治疗n治疗的最终目标是 尽量达到无发作 最小的不良反应 最佳的生活质量n治疗的评估标准 疗效 Efficacy； 无发作 Seizure Free 效能 Effective ；保留率 Retention(包括疗效和耐受性）治疗n抗癫痫药： 70n手术治疗nDBS/VNS/rTMS n其他：生酮饮食Karcesk
8、i S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.抗癫痫药物合理应用n依据发作类型、综合征选药n首次药物治疗（单药）n合理联合治疗n规律用药n个体化治疗n定期随访首次发作的治疗原则n无病因、脑电图正常，可暂不用AEDs脑电图正常、无病因者；发作有诱因，如酒精戒 断、药物成瘾者；在急性疾病中的发作，如高烧 、低血糖等；妊娠中出现首次发作，注意是否有 妊娠合并症；合并有血液、肝、肾疾病的首次发 作者。n有可能的病因或脑电图有癫痫样发放，应给 予AEDsn症状性癫痫，应给予AEDs，同时病因治疗Effectiveness of first anti-epilepti
9、c drugEpilepsia 2001;42:1255-60Newly diagnosed epilepsyFirst drugSecond drugRefractoryRational duotherapySurgical assessmentSeizure freeSeizure free47%13%40%定期随访的重要性n观察疗效，监测血药浓度，调整剂量n观察初期药物不良反应n定期（36月）监测血常规及肝功能n长期监测药物不良反应（认知功能等）老年人 AEDs 治疗的特点 老年人生理变化对药效学和药代动力学影响 ： 对不良反应更敏感： 联合应用其他药物： 服药依从性差：老年人生理变化
10、vs AEDsn随年龄增长，体内总含水量和去脂肪后的 身体重量下降 水溶性药物分布容积下降（血浆浓度增加） 脂溶性药物分布容积增加（血浆浓度下降）：丙戊酸钠，氯硝西泮老年人生理变化 vs AEDsn老年人血浆白蛋白浓度降低510，导致与 白蛋白紧密结合的药物浓度发生变化 蛋白结合性药物浓度下降 游离性非结合性药物浓度增加在特定药物总血浆浓度不变时，将产生更高 的疗效和更强的毒性：苯妥英钠和丙戊酸钠老年人生理变化 vs AEDsn老年人肝脏体积和容积减少1520，通过细胞色素P450代谢、清除的药物，清除率下降。n卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠n存在很大个体差异，很难预测老年人生理变化 vs AE
11、Dsn老年人肌酐清除率和肾小管分泌能力下降n肾脏直接分泌排出药物清除率下降加巴喷丁、托吡酯n肾脏分泌能力下降持续存在，依据年龄变化可以预测抗癫痫药物的毒性n老年人AEDs不良反应的发生率是青年人的 23倍，常见的如神经毒性作用、认知功 能损害 镇静和行为学变化氯硝西泮、苯巴比妥、扑米酮 震颤丙戊酸钠 低钠血症卡马西平DrugCognitiveBehavioural Gabapentin 00 Lacosamide 00 Lamotrigine 00 Levetiracetam 0+ Oxcarbazepine 00 Pregabalin 00 Tiagabine 00 Topiramate +
12、 + Vigabatrin 0 + Zonisamide 0 +抗癫痫药对认知、情绪、行为的影响抗癫痫药与其他药物相互影响拉莫三嗪拉莫三嗪苯妥英苯妥英丙戊酸丙戊酸卡马西平卡马西平酒精酒精NONENONERISKRISKNONE NONE RISKRISKTCAsTCAsNONENONERISKRISKRISKRISKNONENONE抗真菌药（如大扶康）抗真菌药（如大扶康）NONENONERISKRISKNONENONENONENONEH2H2拮抗剂拮抗剂NONENONERISKRISKRISKRISKRISKRISK皮质类固醇皮质类固醇NONENONERISKRISKNONENONERISKR
13、ISK地高辛地高辛NONENONERISKRISKNONENONERISKRISK华法令华法令NONENONERISKRISKNONENONERISKRISK抗生素类（如红霉素）抗生素类（如红霉素）NONENONERISKRISKRISKRISKRISKRISKSSRISSRI类类NONENONENONENONERISKRISKRISKRISK环孢霉素环孢霉素NONENONENONENONENONENONERISKRISK抗精神病药（如氟哌啶醇抗精神病药（如氟哌啶醇 ）NONENONENONENONERISKRISKRISKRISK抗焦虑药（如苯二氮）抗焦虑药（如苯二氮）NONENONENON
14、ENONERISKRISKRISKRISK单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂NONENONENONENONERISKRISKRISKRISK荷尔蒙替换治疗荷尔蒙替换治疗NONENONENONENONENONENONERISKRISK抗凝药抗凝药NONENONENONENONERISKRISKRISKRISK利尿剂利尿剂NONENONENONENONENONENONERISKRISK止痛剂止痛剂NONENONERISKRISKRISKRISKRISKRISK阿司匹林阿司匹林NONENONENONENONERISKRISKNONENONE癫痫治疗综合评估n癫痫患者的认知功能 一些患者的认知功能障碍比
15、癫痫发作本身更严重 ，特别是对儿童和老年人来说n生活质量 评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活 质量考虑n个性化的治疗 药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的 平衡） 药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应 单药治疗）老年人癫痫 AEDs 的选用n选择合适的药物和剂量，加强必要的血药浓度监测n首选单药治疗，从低剂量给药，逐渐加量n系统性考虑患者服用多种药物间的相互作用n提高患者的依从性nA total of 30 RCTS with elderly participants included which examined initial monotherapy for partial-onset seizures nDivision of trials Class I (n=1) Class II (n=1) Class III (n=2)2006国际抗癫痫联盟ILAE治疗指 南老人部分性发作的循证分析Class I Rowan (05) CBZ, GBP, LTGClass IIBrodie ( 99) CBZ,LTGClass IIIPrivitera (03) CBZ, TPM, VPANieto-Barrera (01) CBZ, LTG (
