肾性骨病与与血液净化治疗

《肾性骨病与与血液净化治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾性骨病与与血液净化治疗（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、www.livzon- NO.2-1肾性骨病与血液净化治疗l珠海丽珠医用生物材料有限公司www.livzon-NO.2-1内容提要l肾性骨病概述l尿毒症毒素与肾性骨病l肾性骨病的血液净化治疗2www.livzon-NO.2-1肾性骨病的定义l分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性 骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾 性骨病是指和肾脏相关的疾病。3www.livzon-NO.2-1肾性骨病的分类：l高转化性骨病High tumover bone diseasel低转化性骨病：Low tumover bone disease 1、非动力性骨病；Adynamic bone disease2、

2、骨软化症；Osteomalacial混合型骨病 Mix renal osteodystrophyl2-微球蛋白淀粉样变 2-microglobulin amyloidosis4www.livzon-NO.2-1肾性骨病的定义l一、高转化性骨病（囊性纤维性骨炎Osteitis fibrosa）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和 破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征 。l二、低转化型肾性骨病：骨软化指新形成类骨 质矿化缺陷，常由铝沉积所致。非动力性骨病 指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D过度 抑制PTH分泌等有关。l三、2-微球蛋白淀粉样变2-微球蛋白在关 节处沉积引起疼痛和骨折。5www.li

3、vzon-NO.2-1发病机制l高转化性骨病（囊性纤维性骨炎） 1、低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成1，25 （OH）2D3和排磷能力降低,导致低钙血症， 而低钙血症增加PTH的分泌。 2、高磷血症，抑制1羟化酶的活性，增加骨 骼对PTH的抵抗，刺激PTH的分泌。6www.livzon-NO.2-13 活性维生素3的变化，肾功能减退时，近 端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1 羟化酶，使1，25（OH）2D3合成减少，PTH 基因转录和表达增加。 4 骨骼对PTH的抵抗。 5 甲状旁腺自主性增生。发病机制7www.livzon-NO.2-1低转化性骨病1、非动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿

4、病、甲状旁腺切除抑制PTH分泌有关。 2、骨软化症；多与1，25（OH）2D3缺乏和铝 中毒有关。8www.livzon-NO.2-1l2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生2- 微球蛋白150-200毫克，当肾功能衰竭时2- 微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、 关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性 脱钙及腕管综合症。9www.livzon-NO.2-1高转化性骨病的临床表现肌肉骨骼症状l骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢 等。表现为深部剧痛。l自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、 跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时。l骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患 者。l关节炎和关节

5、周围炎，常表现为类似痛风性 关节炎的红、肿、痛。10www.livzon-NO.2-1l皮肤瘙痒，少见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致 。l皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指， 足趾，股和踝部等。l软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、 皮下和眼睛等。l内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺 钙化引起肺纤维化。11www.livzon-NO.2-1慢性关节疼痛是2-MG淀粉样变主要症状，疼痛于夜间或透析时加重。肩关节最早受累，可渐累及双侧髋、腕、肱骨头、股骨头、胫骨平台、桡骨远端，严重时出现病理性骨折。淀粉样物质沉积致关节周围软组织、滑膜囊肿胀、渗液带、黄韧带增厚合并机械刺激可压迫脊髓以致截瘫而造成

6、恶劣后果。12www.livzon-NO.2-1腕管综合征正中神经与指浅屈肌及拇长屈肌腱一起通过位于手腕部的腕管，肌肉、肌腱炎症或者腕部骨折可导致腕管间隙狭窄，正中神经受压而导致相应临床症状。13www.livzon-NO.2-1腕管综合征临床表现为双侧正中神经支配区域感觉异常、麻木、疼痛，出现腕部烧灼痛，疼痛可放射至肘、肩部及手指，症状于夜间及透析时加重，典型患者可有Tinel征、Phalen征。屈指肌腱淀粉样物沉积后粘连、断裂可致不可逆性手指挛缩，亦称“淀粉样手”。病变可累及尺神经，出现其支配区域感觉异常、麻木、疼痛，即Cuyon征。14www.livzon-NO.2-1腕管综合征腕管综合

7、征是2-MG淀粉样变早期特征性表现，透析35年即可出现，随透析年数增多其发生率增高，15年后可达100。CTS在透析时间大于7年合并慢性关节疼痛时对2-MG淀粉样变的诊断意义更大。 15www.livzon-NO.2-1不安腿综合症临床表现：患者小腿有难以形容的不适感，蚁走感，酸痛，胀痛，常在晚间出现，不能安睡，活动或步行后症状可消失。机理：可能是尿毒症毒素干扰脑干网状结构功能而引起的肌阵挛，也可能是体内中分子物质潴留所致。16www.livzon-NO.2-1高转化性骨病的诊断l实验室检查l低钙、高磷、高镁l骨形成的生物学标记物，血清碱性磷酸酶（ TAB）总活力下降l骨吸收的生物学标记物，血

8、清胶原分解产物的 酸性磷酸酶升高l血清PTH升高l血浆1，25（OH）2D3水平降低 17www.livzon-NO.2-1lX线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征 常为骨吸收、侵蚀和硬化l骨密度的测定 是目前检测ROD可靠的理想的 诊断方法18www.livzon-NO.2-1l骨活检，是ROD惟一可靠的诊断依据,不仅可作 出早期诊断,而且能根据组织学分型进行有针 对性的治疗并观察疗效.其特征是骨转化增快 ，成骨和破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围 纤维化lROD同位素99m锝骨扫描 为ROD的诊断提供了一个有价 值的辅助检查方法6。 19www.livzon-NO.2-1内容提要l肾性骨病

9、概述l尿毒症毒素与肾性骨病l肾性骨病的血液净化治疗20www.livzon-NO.2-1分子量约9000D，存在四种不同形式1、全段PTH （iPTH）2、氨基末端PTH （N-PTH） 3、中间段PTH （M-PTH） 4、羧基末端PTH （C-PTH）其中1、2两种形式为活性状态甲状旁腺素（PTH）21www.livzon-NO.2-1（一）PTH破坏机体免疫防御功能：1、增加中性粒细胞弹性蛋白酶的释放 2、抑制白细胞化学趋化现象 3、抑制单核细胞吞噬过程4、损伤淋巴细胞功能，加速细胞衰老 5、增加ESRD患者的感染率与死亡率甲状旁腺素（PTH）22www.livzon-NO.2-1（二）

10、PTH致皮肤瘙痒：1、引起高钙血症、皮肤转移性钙化2、刺激皮肤肥大细胞释放组织胺 3、神经末梢能量代谢异常致脱髓鞘4、细胞内外离子失衡甲状旁腺素（PTH）23www.livzon-NO.2-1（三）PTH诱导或恶化肾性贫血：1、抑制红细胞生成过程2、阻断促红细胞生成素的生物效应3、增加红细胞脆性，缩短红细胞寿命甲状旁腺素（PTH）24www.livzon-NO.2-1PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收，骨钙下降。1,25（OH）2D3合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性PTH分泌上升。 “C细胞”功能衰退，CT分泌减少，骨形成下降 甲状旁腺素（PTH）25www.livzon-NO.2-1PTH清除

11、减少高磷血症低钙血症1,25（OH）2D3不足 肾功能 衰竭合成 过多生理状态下，PTH可作用于体内多种靶组织、靶器官 多种组织器官的功能紊乱与组织损伤软 组 织 钙 化 钙 化 防 御 心血 管功 能异 常 肾 性 骨 病神经 系统 功能 紊乱 胰岛 素抵 抗和 高血 糖症 高甘 油三 酯血 症 免 疫 功 能 受 损 骨髓 纤维 化和 骨硬 化症 皮 肤 瘙 痒 性 功 能 障 碍 甲状旁腺素（PTH）26www.livzon-NO.2-12-微球蛋白透析相关性淀粉样变是长期血液透析患者常见而严重的致残性并发症，主要表现为关节和关节周围骨组织的淀粉样物沉积。年龄和透析时间是其高危因素，有报

12、道称透析超过10年的患者有65出现病理或放射学改变，20年以上者的发病率达100。 27www.livzon-NO.2-12-微球蛋白2-MG是由100个氨基酸组成的多肽链，相对分子质量为11800D，几乎表达于所有有核细胞，2-MG淀粉样变的发病机制目前仍不甚明了，沉积纤维中主要包括2-MG、血清淀粉样P成份、蛋白聚糖等。 28www.livzon-NO.2-12-微球蛋白2-MG的AGEs修饰被认为是2-MG淀粉样变发病的重要因素，但所起的具体作用尚不清楚。AGEs-2-MG与其受体结合，可加强单核细胞的趋化和激活，分泌细胞因子促进滑膜细胞的胶原合成、破骨细胞的骨吸收而对淀粉样变的骨关节炎

13、起作用。 29www.livzon-NO.2-12-微球蛋白2-MG淀粉样变可发生在全身各部位，包括骨关节、滑膜、肌肉、肌腱以及内脏等，引起相应症状。主要表现于骨骼、肌肉系统，内脏累及较少，发生亦晚，可能与缺少足够的相应组织活检病理有关。 30www.livzon-NO.2-12-微球蛋白早期2-MG沉淀于软骨表面，中期累及滑漠和关节囊，后期2-MG沉淀周围出现巨噬单核细胞的积聚。前两期多无临床症状或骨破坏征象，依赖于病理诊断；后期巨噬单核细胞聚集与AGEs -2-MG密切联系，可造成炎症反应，引起骨关节症状、骨关节破坏等 。31www.livzon-NO.2-12-微球蛋白2-MG的AGEs

14、修饰被认为是2-MG淀粉样变发病的重要因素，但具体作用尚不清。体外研究发现AGEs-2-MG与其受体结合，可加强单核细胞的趋化和激活，分泌细胞因子(IL-1、TNF-)促进滑膜细胞的胶原合成、破骨细胞的骨吸收而对淀粉样变的骨关节炎起作用。 32www.livzon-NO.2-12-微球蛋白2-MG淀粉样变时升高的基质金属蛋白酶，尤其是MMP1、MMP9与骨、软骨破坏密切相关。研究提示AGEs-2-MG或2-MG可直接影响滑膜细胞的伸展和黏附功能。33www.livzon-NO.2-1内容提要l肾性骨病概述l尿毒症毒素与肾性骨病l肾性骨病的血液净化治疗34www.livzon-NO.2-1高转化

15、性骨病的治疗l内科治疗l减少磷的储留，可通过限制磷的食入，如低磷饮食限 制蛋白和乳类食品。给予磷结合剂和充分透析等方法 。血磷常控制在1.451.95mmol/L(4.56ng/dl)水平 。常用的磷结合剂有氢氧化铝，碳酸钙和醋酸钙等。 而氢氧化铝以液体效果最佳,510/次,片剂23 片/次,每日3次,为防止低磷导致软骨病,每2个月查血 磷1次。为防止铝中毒,在血磷正常后可改用碳酸钙l补充钙剂 最理想的是碳酸钙。有效剂量为412g/d, 分34次服用。治疗过程中应定期监测血钙、磷水平, 以防钙磷乘积过高,引起软组织及其他器官的转移性钙 化35www.livzon-NO.2-1l补充维生素D，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表甲旁亢iPTH（PG/ML）正常值上限的倍数治疗选择 极轻度小于400 2-3倍不用轻-中度400-6003-5倍 常规口服疗法（0.25 -0.5 ug,Qd） 中-重度600-12006-10倍口服冲击(2-4 ug,Biw)或静脉注 射 极重度 大于1200