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1、病病 历历 书书 写写2014-10-142014-10-14病历的主要用途：病历的主要用途：医疗文件 法律文件编写病历的基本要求：编写病历的基本要求： v 内容要真实 v 格式要规范 v 描述要精练 v用词要恰当 v 填写要全面 v字迹要清晰入入 院院 记记 录录 姓名 性别 女 年龄 60岁 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 工人 病史叙述者 家属 入院日期 2014年09月01日 主诉：此次就诊的主要症状及持续时间（20字） 现病史：指本次疾病的发生 、演变、诊疗等的详细 情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展 变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡 眠、饮食、尿便等一般情况的变
2、化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。 特别要注意与现病史有密切关系的疾病。n n主主 诉诉 头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6 6小时小时n n现病史现病史 缘于缘于6 6小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢 体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，曾呕体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，曾呕 吐吐1 1次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当地医院次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当地医院 ，行头部，行头部CTCT检查示右侧丘脑区高密度影，给予检查示右侧丘脑区高密度影，给予2020甘甘 露醇露醇250ml250m
3、l静点，病情未见好转拨打静点，病情未见好转拨打120120急来我院，门急来我院，门 诊以诊以“ “丘脑出血丘脑出血” ”收入院。病程中无头晕及抽搐，无意收入院。病程中无头晕及抽搐，无意 识障碍。无尿便失禁。识障碍。无尿便失禁。既往史既往史 患高血压病史患高血压病史2020余年，平素血压余年，平素血压160/100mmHg160/100mmHg ，最高达，最高达200/140mmHg200/140mmHg，未规律服用降压药，血压控，未规律服用降压药，血压控 制不良。制不良。病 史既既 往往 史史通常是按照时间顺序，包括患者既往的健康 状况和过去曾患过的疾病、外伤、手术等。 o 内科相关疾病：高血
4、压、糖尿病、心脏病等 o 过敏及中毒 o 感染：是否患过传染病和恶性病，要询问患者 以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌肿。 o 与本次疾病相关的写入现病史 个人史 主要了解患者的生长发育情况、出 生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记 录生活习惯和嗜好（烟酒嗜好及用量、毒 麻药的滥用情况）如：吉林省长春市出生，无异地久居史，无烟酒 嗜好。婚姻史：已婚或未婚 月经史及生育史：初潮16岁 每次持续 3-4 天 周期 28 天 末次月经日期 不详 绝经49 岁 经量：少 一般 多 痛经 无 生育：育有1子家家 族族 史史对神经系统遗传性疾病的诊断非常重 要，神经系统遗传性疾病并不少见，如 进行性肌营
5、养不良症、遗传性共济失调 症、橄榄桥小脑萎缩等。应询问患者家族成员中有无患同样疾病 及家族遗传分布情况，还应注意有无与 病人的疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性 瘫痪、偏头痛等病史。体体 格格 检检 查查按照表格进行填写，前后要一致。 体温 脉搏 呼吸 血压 mmHg 一般状态：发育、营养、体位、查体合作 与否。头颈部、肺部、心脏、腹部、脊柱 、四肢、神经系统检查等逐项填写。头部CT扫描（2014-09-01）：右侧丘脑区 不规则形高密度影，大小约4.02.0cm，CT值 7580Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘 脑区脑出血（量约8ml）。入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和 结果，应写明日期
6、，如系在其他医疗机构作检 查，应写明该机构名称、检查时间、检查号。入院记录中对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号（“ ”）以示区别。实验室及器械检查结果入 院 诊 断右侧丘脑出血高血压病3级（很高危组）记录者（签字盖章） 审阅者（签字盖章） 记录日期 2014-09-01 20140901 10：00 ，女，54岁。因头痛、左侧肢体活动不灵伴言 语不清6小时入院。本病例特点：1、 老年女性，动态卒中样起病。 2、 突然头痛、左侧肢体麻木伴活动不灵，言语不清 ，伴有喷射样呕吐，呕吐咖啡样物。病程中无眩晕及抽搐，无尿便失禁，无意识障碍。 3、 既往患高 血压病史20余年，未予系统治疗，血压控
7、制不良。病 程 记 录4、 入院查体：血压200/120mmHg，意识清楚，构音障碍，左侧中枢性面瘫及舌下神经瘫，左侧肢体偏瘫，左侧偏身痛觉减退及深感觉缺失，左侧病理反射阳性；5 、头部CT（发病2小时检查）示，OM线5060mm层面右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.02.0cm，CT值7580Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。病例分析：一、定位诊断：该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏 瘫，无眩晕及眼震，考虑病变部位在幕上，为右 侧大脑半球病变，发病时有呕吐咖啡样物，考虑 病灶靠近丘脑。二、定性诊断：（写明初步诊断）该患卒中样起病，定性为出血性脑血管病。 患
8、者既往有高血压病病史，此次以头痛起病，伴 有呕吐，且来诊时血压较平素血压高，考虑为出 血性脑血管病。结合头部CT检查可以诊断为右侧 丘脑出血。三、鉴别诊断：该病应与脑梗塞相鉴别。后者也为卒中 样发病，很快出现言语不清及肢体瘫痪，但 多无明显头痛，且发病后血压多与平素血压 测定值基本相同。该患头部CT检查有高密 度影可以除外该病。四、诊疗计划：1. 提检血尿常规，血生化，心电图等入 院常规检查。2. 减轻颅内压、营养神经、预防感染、 对症支持治疗3. 密切观察病情，如有病情加重，随时 复查CT，必要时请脑外科会诊。五、交待病情五、交待病情向家属交待，该患者现诊断明确，但需注意 以下问题：（1）脑
9、出血24小时内可能发生继 续出血，在老年患者尤为多见，该患发病2小 时查头部CT示出血量约8ml，再过数小时复查 CT出血量可能会增大，应密切观察病情变化 。（2）即使没有继续出血，在脑出血后35 天内因出血周围组织的水肿可能会使病情进一 步加重，需严密观察。（3）患者病程中曾呕 吐咖啡样物，提示出血已累及丘脑下部，导致 应激性溃疡，病情较重，预后不良。 病历书写思路病历书写思路定位诊断 定性诊断定位诊断定位诊断1、根据病人的症状体征等临床资料提 供线索, 确定神经系统疾病损害部位2、由于不同部位神经系统病变有各自 的临床表现特点, 而神经解剖学生理学也可出现病 侧面部 CSF蛋白含量增高,
10、细胞学检查可见肿瘤细胞 须注意, 有些脑肿瘤患者以卒中方式起病(瘤卒中), 临床须注意 鉴别 部分颅内转移癌呈弥漫性分布, 早期仅表现ICP症状, 无局灶 性神经体征, CTMRI检查可确诊&避免误诊6. 肿瘤 不同部位病变临床特点不同部位病变临床特点肌肉是运动效应器, 分为肌肉本身&神经肌肉接头处病变 常见症状体征: 肌无力肌萎缩肌痛&假性肥大等, 腱反射改变 不明显, 通常无感觉障碍 强直性肌病可出现肌强直 重症肌无力除肌无力, 可无任何其他体征 7. 遗传性疾病 不同部位病变临床特点不同部位病变临床特点患者或患糖脂肪蛋白质氨基酸&重金属代谢障碍疾病, 或有 引起营养&代谢障碍的病因, 如饥饿偏食呕吐腹泻酗酒 胃肠切除术后&长期静脉营养等 通常发病缓慢, 病程较长, 除神经系统损害, 常有其他脏器如肝 肾视网膜皮肤&血液等损害证据8. 营养&代谢障碍 不同部位病变临床特点不同部位病变临床特点许多内分泌疾病, 如甲状腺功能亢进或低下甲状旁腺功能低下 &糖尿病等, 血液系统心血管系统呼吸系统疾病, 肝脏&肾 脏病, 结缔组织疾病&恶性肿瘤, 心肺外科脏器移植术中均 可并发神经系统损害 可急性亚急性或慢性起病, 神经系统症状分布广泛,演变过程 与系统疾病有密切关系 可同时出现脑脊髓周围神经肌肉关节&皮肤损害,或出现不 同症状的组合 9. 系统性疾病伴神经系统损害谢谢！
