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1、血液净化 与 心力衰竭 浙江省人民医院ICU周跃 血液净化源于血液透析 可分为： 间断血液净化 连续肾脏替代疗法 间断血液净化包括： 传统的血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附 脂蛋白分离等 连续肾脏替代疗法(CRRT)： 理论上的设想早在1960年就报 道过 1977年Kramer等以连续性动-静 脉血液滤过(CAVH)清除利尿剂 无效的病人体内过多的液体 此后发展成一系列的技术，如： 连续性动静脉-静脉血液滤过 (CVVH)、CAVH、 连续性动静脉-静脉血液透析滤 过(CVVHDF)、 连续性动脉-静脉血液透析滤过 (CAVHDF)、 连续性血浆滤过吸附(CVV
2、HFD) 等CRRT的优点 血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎症介质、生物相容性好 为营养支持创造条件 有效控制高分解代谢 维持水电解质和酸碱平衡等CRRT的优点 可以清除循环毒性介质(对流转 运和吸附) 降低高热病人基础体温 减少氧需求 改善血流动力学CRRT的优点 提高心室充盈压 纠正乳酸性酸中毒 连续的血管再充盈 从而降低心肌、肺水肿 改善局部组织氧平衡 CRRT的作用： 被认为等同于机械呼吸及营养 支持 是目前为止最成功的人工器官 替代治疗 这一技术已经被世界上许多国 家的医生们用来治疗多种疾病CRRT可治疗的疾病 SIRS ARDS MODS MOF 心力衰竭 肝功能衰竭CRRT可
3、治疗的疾病 乳酸酸中毒 严重电解质紊乱 药物或毒物中毒 重症胰腺炎CRRT可治疗的疾病 神经系统疾病 急性多发性脊髓神经根炎 重症肌无力等 风湿免疫性疾病 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 硬皮病 皮肌炎等CRRT可治疗的疾病 血液系统疾病 血栓性微血管病 原发性巨球蛋白血症 自身免疫性溶血性贫血 血小板减少性紫癜等 国外尚有报道将血液净化作为下 列疾病综合治疗的一部分： 某些皮肤病 天疱疮 鳞屑病 某些精神病 这都得益于： 对CRRT理论认识上的进展 将吸附技术的引入充血性心力衰竭(CHF) 是以组织血液灌注不足及肺淤血 和(或)体循环淤血为主要特征的 综合症 血液动力学的主要改变为心肌收 缩力
4、下降、低血压、组织血液灌 注不足等 正常情况下： 肾血流占心排量的20%30% CHF时： 肾血流仅占心排量的10%甚至更少 肾脏灌注降低及肾动脉收缩使肾 小球滤过率下降，肾小球滤过率 下降与心衰程度大致成正比 肾小球滤过分数(肾小球滤过率/ 肾血浆流量)增大，导致围绕近 端小管的出球小动脉和毛细血管 内的蛋白质浓度增高，促使近端 小管重吸收水、钠增加 其次： 肾内血流重新分布的结果是肾皮 质血流量减少，髓质血流量增加 ，髓旁肾单位的肾小球体积大、 小球滤过率高，小管周围毛细血 管丰富，故而肾髓质血流量增加 促使水、钠重吸收增加 同时： 神经体液因素,包括肾素血管紧张 素系统激活,精氨酸血管加
5、压素释放 增加,交感神经系统兴奋,心房肽利尿 作用失效,以及内皮素、前列腺素 、激肽类等多种神经体液因子的变 化,通过肾脏的作用造成体内水钠潴 留,加重心脏的容量负荷;水钠潴留又 导致体内酸碱失衡及离子紊乱,使强 心药及扩血管药物失效而形成难治 性心衰,进一步加重血流动力学紊 乱,从而造成恶性循环CRRT的作用机理 通过连续缓慢等渗地清除水分和溶 质，不断调节体液平衡，清除更多 的液体量，纠正容量负荷，使左心 室充盈压逐渐下降，甚至在休克或 液体超负荷状态下，去除大量液体 时，也能保持血流动力学的稳定， 更符合生理状态 等渗地超滤有利于血浆再充盈，肾 素-血管紧张素系统稳定，细胞外液 渗透压稳
6、定 同时： CRRT使用合成膜血液滤过器,生物 相容性好，血-膜反应小,通透性好, 可持续清除具有血管活性的中、大 分子,如激素、炎性介质、肾素等 物质,使血流动力学更稳定 有利于改善心功能 有助于原发病治疗及心衰的控制 对于血压偏低、高龄、伴有严重感 染性疾病者更安全有效 有报道： 心功能越差，IL-6升高越明显 IL-6可能参与CHF的发生和发展血管内毒素水平增高，可激活单 核-巨噬细胞，表达和分泌IL-6的 能力增强，加重了CHF的发生 马国华报道： 18例肾功能衰竭伴心力衰竭患 者外周血单个核细胞处于激活 状态，均有IL-、TNF-、IL-6 的基因表达 清除IL-6能有效地纠正CHFCRRT治疗过程中注意事项 复查电解质、血气 注意心电、血压、中心静脉压 等的变化 每4-6小时测试管法凝血时间 调整使用好肝素用量，或使用 低分子肝素或无肝素CRRT治疗过程中注意事项 超滤不过快 流量不过大(100-150ml/min) 超滤脱水量不过多 必要时补充适量： 生理盐水 白蛋白 血浆总 结 CRRT是一种治疗CHF的非药物 方法 为改善心功能提供了一种早期、 可靠、操作简便的治疗手段 配合其它合理治疗，可提高CHF 的近期疗效 适宜于： 对常规治疗无效的心力衰竭 等待心脏移植手术的过渡治 疗等
