2胡必杰-肺部感染的治疗难点：主要耐药菌(PRSP、MRSA、MDR-GNB)的治疗

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1、*1*Dr.HU Bijie1复旦大学附属中山医院胡必杰肺部感染的治疗难点肺部感染的治疗难点-主要耐药菌主要耐药菌PRSP/MRSA/MDRPRSP/MRSA/MDR- -GNBGNB的治疗的治疗*2*Dr.HU Bijie2PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）一、PRSP定义与检测CLSI 2009- M100- S19 苯唑西林纸片法 抑菌圈直径 20mm：敏感； 抑菌圈直径19mm：中间、耐药或敏感，不能区分 青霉素MIC测定敏感S 中敏I 耐药R 非脑膜炎菌株(mg/L) 2 4 8 脑膜炎菌株(mg/L) 0.06 - 0.12 口服青霉素V(mg/L) 0.06 0.12-1 2肺炎链球

2、菌的鉴定草绿色溶血？ Optochin试验：敏感 （ =14mm，5g ）青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP） 青霉素结合蛋白（PBP）与青霉素的亲和 力及速率发生变化，与质粒介导的beta 内酰胺酶无关 对其他-内酰胺类的敏感性也有所降低 对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括 四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺 胺等二、PRSP肺部感染的流行病学美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布1、PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. 2、song AAC 2004美国 33.3%墨西哥 16.3%德国 2.5%西班牙 30.1%

3、加拿大 8.6%日本 30.9%中国 23.4%*Penicillin resistant (MIC 2 mg/L).法国38.7%我国肺炎链球菌耐药现状 青岛地区107株肺炎链球菌耐药性分析，PNSP为41.1%，PRSP和PISP各占20.05% 杭州地区331株肺炎链球菌耐药性分析，PNSP为55%，其中16.6%为PRSP,38.4%为PISP 2005中国细菌耐药监测研究组（CHINET）细菌耐药性监测结果显示84株肺炎链球菌中PNSP约占61 青霉素中介青霉素耐药耐药率（%）N=214N=564N=410我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月

4、第27卷第3期，155-1602005.9-2006.9 我国9家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性结果分析（PRSRPISP）1-10 %10-25%25-50%50-70%细菌株数70%细菌株数2560.032-512 头孢曲松22.2 20.057.80.540.016-32 克林霉素84.4 015.61282560.064-256 红霉素91.1 08.92562560.125-512 氯霉素28.9 071.14160.5-16 四环素95.6 2.22.2321280.25-128 左氧氟沙星00100120.5-2 莫西沙星001000.1250.250.064-0.25 TM

5、PCO68.9 11.120.08160.064-32 万古霉素001000.250.250.064-0.25 替加环素001000.0640.0640.032-0.125*16三、PRSP肺部感染的治疗肺炎链链球菌治疗疗首选选备选药备选药 物对对青霉素G耐药药 (MIC0.1但1.0)？头孢头孢 曲松或头头 孢噻肟孢噻肟亚亚胺培南、头孢头孢 吡肟肟、头头 孢孢泊肟肟、头孢呋头孢呋 辛、莫西 沙星、左氧氟沙星等 对对青霉素G耐药药 (MIC2.0)？万古霉素利福 平头孢头孢 曲松、大剂剂量头孢噻头孢噻 肟肟、大剂剂量氨苄苄西林、亚亚 胺培南、莫西沙星、左氧氟 沙星等 对对青霉素、红红霉素、四

6、环环素、氯氯霉素、复方磺 胺耐药药万古霉素利福 平莫西沙星、加替沙星、左氧 氟沙星等；60-80%菌株对对 克林霉素敏感Ref: Sanford Guide 2007-2008*17几种主要革兰阳性菌及耐药问题 葡萄球菌属 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 链球菌属 肺炎链球菌 其他链球菌 葡萄球菌属 对甲氧西林耐药 MRSA，MRCoNS 肠球菌属 对万古霉素耐药：VRE 链球菌属 对青霉素耐药 PISP，PRSP 对大环内酯类耐药 MLS耐药*18*Dr.HU Bijie18MRSA（耐甲氧西林金葡菌）一、MRSA定义与检测CLSI 2009- M100- S19

7、苯唑西林 敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 (mm,1ug) 13 1112 10 MIC 2 4 头孢西丁敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 (mm,30ug) 22 21 MIC 4 8CA-MRSA和MRSACA-MRSAHCA-MRSASCCmec，PVL+-Resistant-lactamMDR金葡菌耐药性的发展历程S. aureusPenicillin-resistant S. aureusMethicillin-resistant S. aureus (MRSA)PenicillinMethicillinVancomycin-resistant enterococcus (VRE)Va

8、ncomycin (glycopeptide)- Intermediate-Resistant S. Aureus （VISA、GISA）Vancomycin- Resistant S. Aureus （VRSA）Vancomycin19401960s1990s19962002VISA与VRSA 万古霉素敏感S 中敏I 耐药R 金葡菌 MIC 2 48 16 CoNS MIC 4 816 32 替考拉宁敏感S 中敏I 耐药R 葡萄球菌 MIC 8 16 32 利奈唑胺敏感S 中敏I 耐药R 抑菌圈 (mm,30ug) 21 - MIC 4 -VRSA：vanA基因的MRSA二、MRSA肺部感染

9、的流行病学*24摘自摘自CDC. Available at: http:/CDC. Available at: http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.htmlwww.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html. .ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004* * 资料来源资料来源 : : NNISNNIS系统。系统。MRSA在全球日益播散协和医院 61.9% 北京医院 73.7%华山医院 84.4% 瑞金医院 68.8% 儿童医院 13.8% 儿科医院 12.4%浙大一附院54%广医一附院 6

10、3%武汉同济医院 58.5%重医一附院 63.2%MRSA MRSA 在中国在中国中国中国CHINETCHINET（20062006）结果分析（MRSA）华北地区59.1%东北地区62.0%华东地区60.0%中南地区42.8%西南地区50.4%西北地区47.3%全国56.1%我国不同地区MRSA比较Mohnarin，2006-2007结果分析（MRSA）我国不同省市区MRSA发生率分布图 1-10 %10-25%25-50%50-70%70%未上报数据Mohnarin，2006-2007*Dr.HU Bijie28*Dr.HU Bijie28医院内肺炎病原 早期早期中期中期晚期晚期1 3 5

11、10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数*Dr.HU Bijie29医院内肺炎病原菌（Meta分析，全国19901998年，6062株菌） 病原体菌株构成 绿脓杆菌124120.6 克雷伯菌60810.1 大肠杆菌3565.9 肠杆菌属2784.6 不动杆菌2754.6 嗜麦芽窄食单胞1001.7 流感嗜血杆菌500.8 金黄色葡萄球菌3585.9 肠球菌831.4 肺炎链球菌611.0*Dr.HU Bijie30SICU

12、64例VAP病原谱构成 （20032005年复旦大学附属中山医院）病原菌种类类早发发且无 MDR(n=8)晚发发或有 MDR（n=48）合计计株数构成%株数构成% 株数构成% 金葡菌MRSA12.11327.71429.8 鲍鲍曼不动动杆菌24.3919.11123.4 假单单胞菌1225.5铜绿铜绿 假单单胞菌714.9714.9其他假单单胞12.148.5510.6 肠肠杆菌科612.8大肠肠埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催产产克雷伯菌12.112.1阴沟肠肠杆菌12.112.1 洋葱伯克霍尔德24.324.3 其他0024.324.3 合计计58.94291.

13、147100*31MRSA流行病学特点正在发生变化： 医院获得性和社区获得性MRSA感染 MRSA流行病学特点正在发生变化以往MRSA感染多限于为在医院内发生最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2 、澳大利亚3 和日本4越来越受到关注 CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异1缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基 因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同1. Chambers HF. 1. Chambers HF. EmergEmerg Infect Dis. 2001;7:178-82. Infect Dis. 2001;7:178-82. 2. 2. DufourDufour PY et al. PY et al. ClinClin Infect Dis. 2002;35:819-24. Infect Dis. 2002;35:819-24. 3. Maguire GP et al. Med J 3. Maguire GP et al. Med J AustAust. 1996;164:721-23 1996;164:721-23. 4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2002;