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1、支气管哮喘 Bronchial asthma一、定 义是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道 上皮细胞等）和细胞组分参与的气道 慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增高，出 现可逆性气流受限，并引起反复发作的喘 息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间 和（或）清晨发作、加剧，多数可自行缓 解或经治疗缓解。二、流行病学全球约1.6亿患者 我国患病率14 发达国家高于发展中国家 城市高于农村 约40患者有家族史三、病 因不清楚 多基因遗传：易感性 受基因因素和环境因素双重影响：易患性环境激发因素： 吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动 物毛屑、二氧化硫、氨气等 感染：
2、细菌、病毒、原虫、寄生虫等 食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等 药物：心得安、阿司匹林等 气他：气候变化、运动、妊娠等 四、发病机制免疫机制 气道炎症 气道高反应性 神经机制型变态反应 变应原 特异性抗体IgE 肥大细胞、嗜碱性粒细胞、巨噬细胞、单 核细胞、嗜酸性粒细胞等 释放多种活性介质 结果：支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加 、血管通透性增加、炎症细胞浸润等气道炎症 由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T 淋巴细胞参与，有50多种炎症介质和25种以上细 胞因子相互作用的一种气道慢性非特异性炎症 气道可逆性阻塞和气道高反应的重要决定因素 ECF-A：MBP、ECP、EPO、EDN、PAF、LT
3、C4 NCF-A:LT、PAF、PGS、氧自由基、溶酶体酶等 白三烯LTC4、LTD4、LTB4 前列腺素PGS：PGD2、PGE2、PGF2a、PGI2、TX 内皮素ETs气道高反应性 气道反应性指气道对各种化学、物理、生 物药物刺激的收缩反应 气道高反应AHR：对正常不引起或仅引起轻 度应答反应的刺激物出现过度的气道收缩 反应 原因：气道炎症；受体功能低下、胆碱 能神经兴奋性增强和非肾上腺素非胆碱能 NANC神经抑制功能缺陷等有关神经因素 肾上腺素能神经 胆碱能神经 非肾上腺素非胆碱能NANC神经环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因 子及炎症介质相互 作用神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌
4、 结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘早期： 嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中 性粒细胞 纤毛上皮剥离，基底膜暴露 粘膜下水肿，微血管渗漏，杯状细胞增生 平滑肌收缩 支气管痉挛五、病理后期： 上皮纤维化 平滑肌细胞增生，肌层增厚 新血管形成结果：气道重构六、临床表现胸闷（轻微底支气管痉挛为主） 咳嗽（粘膜肿胀为主） 喘息（较重底支气管痉挛） 呼气性呼吸困难 常夜间、清晨发作症状发作时：双肺哮鸣音、肺气肿体征感染时有湿罗音 缓解时：无症状、体征体征关键是“可逆”，症状和体征均可逆七、实验室及其他检查 痰液检查嗜酸性粒细胞增高 呼吸功能检查1、通气功能检测阻塞性通气障碍，呼气
5、流速指标显著下降FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEE均减少残气量、功能残气量、肺总量增加2、支气管激发试验（乙酰甲胆碱、组胺）用以测定气道反应性适于FEV170正常预值病人FEV1下降 20为试验阳性 3、支气管舒张试验（沙丁胺醇、特布他林）用以测定气道气流可逆性吸入支气管舒张药后， FEV1增加 15，绝对值增加200ml为试验阳性4、PEF及其变异率测定反映气道通气功能的变化昼夜PEF变异率20，为阳性 动脉血气分析早期：呼吸性碱中毒，PaO2、PaCO2都降低晚期：呼吸性酸中毒， PaCO2上升 胸部X线检查发作时有肺气肿、过度充气影像合并感染肺纹理增加、炎性浸润阴影缓解期无异常
6、 特异性变异原测定体外检测：血清IgE增高在体试验：皮肤变应原测试：阳性吸入变应原测试：少用八、诊断 诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与 接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激 、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、呼气相 为主的哮鸣音，呼气相延长 3、症状可经治疗缓解或自行缓解 4、除外其他疾病引起5、临床表现不典型者至少应有下列三 项中的一项：支气管激发试验或运 动试验阳性；支气管舒张试验阳性 ；昼夜PEF变异率20。符合上述14条或4、5条者，可以 诊断为支气管哮喘 支气管哮喘的分期及病情严重程度分级1、急性发作期指气促、咳嗽、胸闷突然发生，常
7、有呼 吸困难，以呼气流量降低为特征，因接触 变应原或治疗不当引起。病情加重可在数小时或数天内出现，偶 可数分钟内危及生命应正确评估，及时紧急治疗哮喘急性发作时病情的程度程度临床表现血气分析血氧 饱和度支气管 舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧， 说话连续成句，步行、上楼时有 气短。脉率45mmHg90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍， 呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失 ，胸腹部矛盾运动。脉率120次/ 分或变慢和不规则。PaO2 45mmHg90%无效2、慢性持续期非急性发作期，但在相当多时间内仍有 不同频度或不同程度出现症状（喘息、咳 嗽、胸闷等） 3、缓解期症状、体征消失，肺功能恢复，持
8、续4周 以上哮喘慢性持续期病情严重度分级分级哮喘发作频度 肺功能改变间歇 （第一级）症状每月2次, 但30 重度持续 （第四级）每日有症状，频繁发作， 经常出现夜间哮喘症状， 体力活动受限FEV130九、治疗 脱离变应原 药物治疗1、支气管舒张剂 2肾上腺素受体激动剂短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗 抗胆碱药：异丙托溴胺：M受体拮抗剂噻托溴胺：选择性M1、M3受体拮抗剂 茶碱类氨茶碱口服，静脉用于危重哮喘控（缓）释茶碱制剂用于夜间哮喘2、抗炎药 糖皮质激素吸入：倍氯米松、布地萘德、福替卡松等口服：泼尼松、泼尼松龙。静脉：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼松、地塞米 松
9、 白三烯受体拮抗剂:扎鲁司特、孟鲁司特 色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素抗炎药 其他药物：组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑 急性发作期的治疗 轻度：定时吸入 糖皮质激素（200500ug）间断吸入 短效2受体激动剂 效果不佳：加用口服 2受体激动剂或茶碱，或 抗胆碱药吸入 中度：吸入 糖皮质激素（ 500100ug ）规则吸入 2受体激素剂或联合 抗胆碱药可加用 LT拮抗剂，口服 糖皮质激素、氨茶碱静脉注射（ 不能缓解者） 重度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂 或 抗胆碱药 或 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 加 用LT拮抗剂 静滴 激素，病情控制后改口服 哮喘的长期治疗 间歇至轻度持续:吸入或口服2受体激
10、动剂或 口服小剂量茶碱或 定量吸入小剂量激素（500ug） 中度持续:吸入激素（500100ug/d） 或 吸入长效2受体激动剂或口服控释片 或 口服小剂量茶碱或LT拮抗剂、 加用 抗胆碱药 重度持续: 吸入激素（1000ug/d） 规律吸入/口服2受体激动剂、茶碱控释片 或 2受体激动剂联合抗胆碱药 加用 LT拮抗剂口服 无效者：规律口服激素 免疫疗法 特异性免疫疗法：脱敏疗法 非特异性免疫疗法：注射卡介苗、转移因子、疫苗、抗IgE抗体 十、护理 一、护理评估 病史 1.患病及治疗经过 2.与哮喘有关的病因和诱因 3.心理-社会状况 身体评估 1.意识状态 2.皮肤和黏膜 3.胸部体征 实验
11、室及其他检查 1.常规检查 2.动脉血气分析 3.特异性变应原的检测 4.痰液检查 5.肺功能检查 6.X线检查常用护理诊断/问题 1.气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症 、气道阻力增加有关。 2.清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分 泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。 3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知 识。目标 1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸 。 2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液。 3.能够正确使用雾化吸入器。护理措施及依据 气体交换受损 1.环境与体位 脱离过敏原 提供安静、舒适、清洁的环境 根据病情提供舒适的体位 2.病情观察 观察症状 监测血气分析和肺功能 加强对急性期病
12、人的监护3.饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食。 避免硬、冷、油煎食物。 不宜食用鱼、虾、蟹等。 4.皮肤护理 保持身体清洁舒适 5.氧疗护理 遵医嘱吸氧，监测动脉血气。6.用药护理 （1）2受体激动剂 按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量 使用。 宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。 注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生 。（2）糖皮质激素 吸入药物后立即用清水充分漱口 。 全身用药不良反应-肥胖、糖尿病、高 血压、骨质疏松、消化性溃疡等 口服用药宜在饭后服用 。 气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。 不得自行减量或停药 。（3）茶碱类 毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统 。 静脉注射用药
13、：浓度不宜过高，速度不 宜过快，注射时间宜在10分钟以上。 慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝 、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。 联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍） 、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用 量。 缓释片必须整片吞服 （4）其他 色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷 、偶见皮疹，孕妇慎用。 抗胆碱药：口苦或口干感。 白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状， 少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高 。 慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。 7.心理护理 哮喘病人心理护理的重要性 哮喘病人的心理反应 哮喘病人的心理护理措施8 清理呼吸道无效 1.病情观察：观察咳嗽、咳痰 2.补充水分：每日饮水2500
14、3000ml 3.促进排痰：雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰等知识缺乏 正确使用吸入器是治疗成功的关键。 1.定量雾化吸入器（MDI） 介绍器具。 MDI使用方法：开盖，摇匀，深呼气，双 唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药， 屏气10秒，缓慢呼气。2.干粉吸入器 （1）蝶式吸入器 （2）都宝装置 （3）准纳器 其他护理诊断/问题1活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关。 2营养失调：低于机体需要量 与呼吸困 难、疲乏引起食欲下降有关。 3焦虑 与哮喘是慢性疾病且反复急性发 作有关。 4潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺 心病等。健康指导 1.疾病知识指导 通过健康教育，提高治疗的依从性 2.避免诱发因素 避免摄入过敏的食物 避免精神刺激和剧烈运动 避免过度换气动作 避免接触刺激性气体预 后多数预后良好 儿童临床控制率可达95 少数并发COPD、肺心病者预后不良
