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1、 支气管哮喘支气管哮喘（bronchial asthmabronchial asthma）广西中医学院一附院广西中医学院一附院杨树栋杨树栋定义哮喘是由嗜酸性细胞、肥大细胞和 T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢 性炎症。这种炎症使易感者对各种激发 因子具有气道高反应性，并引起气道缩 窄。临床上表现反复发作性的喘息、呼 气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常 在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常 出现广泛多变的可逆性气流受限，多数 患者可自行缓解或经治疗缓解。流行病学目前全世界大约有1.6亿患者。全球的发病率在1%13%。国内的发病率为1%4%。发病年龄：儿童大于成人，成人男女患 病率大致相同。地区差
2、别：发达地区大于发展中国家， 城市高于农村。家族史：约40%有家族史。病因（危险因素）宿主因素 包括具有患哮喘或其他变应性疾病的“遗传 素质”，气道高反应性，性别和种族。 环境因素 包括过敏原、职业致敏剂、烟草烟雾、空 气污染、呼吸道感染、饮食、社会经济 状态和家庭规模。他们使具有“哮喘素质 ”者有发展成哮喘的可能。诱发因素常见的诱发因素：过敏原、烟草烟雾、食 物因素、刺激性或有害气体、职业因素 、呼吸道感染。 另外还有如：气候因素、运动和过度通气 、地理因素、过度的情感变化和精神因 素、内分泌因素、其他（鼻炎、鼻窦炎 、鼻息肉、胃食管反流等）发病机理发病机理: 不完全清楚，多数 人认为与变态
3、反应、气道炎症 、气道反应性增高及神经等因 素相互作用有关。抗原(初次)B淋巴细胞IgE +FcR1炎症介质平滑肌收缩、黏液分泌增加 血管通透性增高、炎症细胞浸润哮喘发作（一）变态反应(机理之一)抗原(再次)T淋巴细胞（Th2 ）IAR( 速发) LAR（迟发）DAR（双相 ）（IgA） （MC、嗜碱性细 胞）（二）气道炎症(机理之二)慢性气道炎症（哮喘的本质 ）（EOS、MC、T-C相互 作用）炎症介质、细胞因子气道反应性增高、气道收缩、黏液分 泌增加、血管渗出增多、炎症加重哮喘发作(LAR)炎症介质：His、PG、LT、PAF、ECF-A、NCF-A、MBP、 ECP、EPO、EDN等。
4、细胞因子：IL-2、IL-4、IL-5等炎症细胞炎症介质细胞因子炎症细胞炎症介质细胞因子气道炎症中炎症细胞、炎症 介质及细胞因子的相互作用发病机理 （3、4）（三）气道高反应性（AHR）：各种刺激因子 气道炎症 气道收缩反 应 AHR 症状性哮喘。AHR为哮喘患者的共同病理生理特征。 （四）神经机制：哮喘发病的重要环节。-肾上腺素受体功能低下+迷走神经张力亢 进+肾上腺素神经反应性增加 VIP、 NO/P物质、神经激肽失衡 支气管平滑 肌收缩 症状性哮喘。环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以 及炎症介质相互作用神经调节失衡、上 皮细胞及气道平滑 肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子
5、症状性哮喘 哮喘发病机制示意图病理大体观：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性 ，支气管及细支气管内有粘稠痰液及黏液栓。 支气管管壁增厚、黏膜肿胀充血形成皱襞，黏 液栓塞局部可发现肺不张。镜下观：上皮下炎症细胞浸润，黏膜下组织水 肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留 ，平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出 ，杯状细胞增殖，支气管分泌物增加。平滑肌 肥厚上皮细胞下纤维化等。临床表现（1）一、症状：1、呼吸困难：发作性伴有哮鸣音的呼气性 呼吸困难。严重者出现紫绀。2、发作性胸闷。3、咳嗽（咳嗽变异型哮喘）。4、运动性胸闷或呼吸困难 （运动性哮喘） 。5、咳痰（合并感染明显）。临床表现（2）二、体征
6、：1、广泛的哮鸣音，呼气音延长。2、肺气肿样体征。3、HR。4、奇脉。5、胸腹反常运动及发绀。6、湿性罗音（合并感染）。实验室和其他检查（1）一、血液检查：EOS、WBC、N。 二、痰液检查：涂片见较多EOS、尖棱结晶、黏 液栓、哮喘珠、合并感染有细菌学阳性结果。 三、呼吸功能检查： 1、发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降 （FEV1、FEV1/FVC%、MMER、MEF25%、 MEF50%、PEF）。 2、发作时可有 VC、RV、TLC、 RV/TLC%。实验室和其他检查（2）四、动脉血气分析： 1、PaO2、PaCO2、PH、呼碱。 2、PaO2、PaCO2、PH、呼酸。 3、代酸。
7、 五、胸部X线检查： 1、发作时，肺气肿样X线改变。 2、缓解期，多无明显异常。 3、合并感染有炎症浸润阴影。 4、并发症X线改变（肺不张、气胸等）。实验室和其他检查（3）六、特异性变应原的检测： 1、血清特异性IgE。 2、过敏原检测（皮肤）。七、气道反应性测定： 1、支气管激发试验（FEV1下降20%阳性）。 2、运动试验（FEV1下降20%阳性）。 3、支气管舒张试验（FEV1上升15%，增加绝 对值200ml阳性）。诊断（1）1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳 嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、 化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运 动有关。 2、发作时在双肺可闻及弥漫性、以呼气相
8、为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗或自行缓解。诊断（2）4、症状不典型者至少应有下列三项中的一 项阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性。 （2）支气管舒张试验阳性。 （3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或 昼夜波动率20%。 5、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳 嗽。支气管哮喘的分期（临床表现）1、急性发作期2、缓解期：指经治疗或未经治疗症状、体 征消失，肺功能恢复到急性发作前水平 ，并维持4周以上非急性发作期哮喘病情的评价 病情 临床特点 控制症状所需药物间歇间歇出现症状，每周1次短期发 作（数小时数天），夜间哮喘症 状每月2次，发作间期无症状， 肺功能正常，PEF或
9、FEV180%预 计值，PEF变异率20%按需间歇使用快速缓解药：如吸入短效 2肾上腺素受体激动剂治疗，用药强度 取决于症状的严重程度，可能需要吸入 糖皮质激素轻度症状每周1次，但每天1次，发 作可能影响活动和睡眠，夜间哮 喘症状每月2次，PEF或 FEV180%预计值 ，PEF变异率 20%30%用一种长期预防药物：在用抗炎药物时 可以加用一种长效支气管舒张药（尤其 用于控制夜间症状） 中度每日有症状，发作影响活动和睡 眠，夜间哮喘症状每周1次， PEF或FEV160%，80%预计值 ，PEF变异率30%每日应用长期预防药物：如吸入糖皮质 激素，每日吸入短效2肾上腺素受体激 动剂和（或）长效
10、支气管舒张剂（尤其 用于控制夜间症状） 严重症状频繁发作，夜间哮喘频繁发 作，严重影响睡眠，体力活动受 限，PEF或FEV160%预计值 ， PEF变异率30%每日用多种长期预防药物，大剂量吸入 糖皮质激素，长效支气管舒张药和（或 ）长期口服糖皮质激素哮喘急性发作 时严重程度的评价哮喘急性发作的分度轻度发作中度发作重度发作危重鉴别诊断1、心源性哮喘 2、肺栓塞 3、支气管肺癌 4、变态反应性肺浸润 5、COPD 6、声带水肿 7、上气道阻塞并发症气胸纵隔气肿肺不张慢支肺气肿支扩间质性肺炎肺纤维化肺心病治疗一、脱离变应原 二、药物治疗 （一）支气管舒张药1、2受体激动剂；控制急性发作症状的首选药
11、 物 （1）常用药物：短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。 长效：丙卡特罗、沙美特罗、班布特罗。2受体2受体激动剂ATP腺苷酸环化酶cAMP、Ca2+支气管平滑肌松弛作用机理2、茶碱类（氨茶碱、舒氟美）cAMP5AMP茶碱PDE（磷酸二酯酶）作用机理（1）（2）腺苷受体的拮抗作用（3）刺激肾上腺分泌（4）纤毛清除（5）抗炎副作用：胃肠道症状、心血管症状等3、抗胆碱药：代表药：溴化异丙托品作用机理（1）阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性（2）阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩而 起舒张支气管作用（二）抗炎药：1、糖皮质激素：防治哮喘最有效的药物作用机理（1）抑制炎症细胞的迁移和活化（2
12、）抑制细胞因子的生成（3）抑制炎症介质的释放（4）增强平滑肌细胞2受体的反应性2、色苷酸钠：非糖皮质激素抗炎药物（1）抑制IgE介导的肥大细胞释放介质（2）对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用作用机理（三）其他药物1、酮替酚2、白三烯拮抗剂：扎鲁司特（安可来）三、急性发作期的治疗1、轻度：短效2受体激动剂（吸入+口服）长效2受体激动剂（吸入+口服）吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药2、中度2受体激动剂（规则吸入+口服）茶碱类（iv或drip）抗胆碱药（吸入）+白三烯拮抗剂糖皮质激素（吸入或口服，剂量加大 ）3、重度至危重度2受体激动剂（持续雾化吸入）茶碱类（iv+drip）雾化吸入抗胆碱药糖皮质激素（iv+drip）吸氧+补液+并发症处理2受体激 动剂茶碱类抗胆 碱药白三烯 拮抗剂糖皮质 激素其他轻 度间歇吸入 口服小剂量 控释片吸入吸入中 度规则吸入 口服iv drip吸入口服吸入 口服重 度 及 危 重持续雾化 吸入 dripiv drip雾化 吸入口服iv drip吸O2 补液 并发症急性发作期的治疗非急性发作期的治疗控制哮喘的再次急性发作，保持长期缓解 1、长期小剂量吸入表面激素（首选） 2、按需吸入2受体激动剂 3、中度或重度发作参照急性发作期治疗 4、脱敏治疗哮喘的教育与管理（GINA）预后儿童临床控制率可达95%反复发作COPD肺心病谢谢
