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1、合理应用抗菌药的重要环节基本思路基本思路l中、重度细菌感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点菌菌药药一、严格掌握适应证* *根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药* *病因不明、危急时，规范地经验用药病因不明、危急时，规范地经验用药葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星 (MRSA, MRSE)SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮抗菌药物的适应症病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素大肠杆菌 哌拉西林、庆大
2、霉素 哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类组织浓度l骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙l前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、l胆汁 大环丙酯、林可、利福、头孢哌酮、头孢曲松；庆大霉素等、氨苄、哌拉西林l浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSP浓度MIC CSP浓度MIC CSP浓度0.8/d） 伊曲康唑利福平 呋新 两性B乙胺丁醇 西丁乙硫异烟胺 氨
3、曲南 氟康唑 美罗培南5FC 四甲硝唑 氧氟沙星阿昔洛韦 环丙培氟阿米卡星万古一、严格掌握适应证* *根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药* *病因不明、危急时，规范地经验用药病因不明、危急时，规范地经验用药经验疗法感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷肠杆菌科 氨基苷不动杆菌真菌气管切开、 肠杆菌科人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上 慢性肺疾 金葡吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑（院
4、外） 制剂 、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林（院内） 厌氧菌保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢 尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷 前列腺肥大 肠肠球菌妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢流产分娩后 肠球 甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导导管 葡 人工替代物 肠肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢头孢念珠菌 氨基苷绿脓绿脓 二、尽早确定致病原* *规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌 * *结合临床判断培养结果的意义结合临床判断培养结果的意义 *
5、*涂片染色涂片染色 * *从症状、体征的特点判断致病菌性质从症状、体征的特点判断致病菌性质 * *建立完善的细菌耐药监测制度建立完善的细菌耐药监测制度三、将抗菌药最突出的特点用于临床* *抗菌特点抗菌特点MRSAMRSA、MRSEMRSE、肠球菌肠球菌 万古万古产产ESBLESBLS S碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂产氨基苷钝化酶产氨基苷钝化酶G-G-杆菌杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕奈替米星、阿米卡星、异帕嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹特美汀、舒普深、氟喹 * *药动学特点药动学特点 * *安全性特点安全性特点次要特点不单独用于临床单纯单纯G+G
6、+菌感染不选用：菌感染不选用：三代头孢三代头孢氨基苷类氨基苷类氟喹氟喹四、按患者具体状况选药老人老人 肝功能不全肝功能不全儿童儿童 肾功能不全肾功能不全孕妇、授乳妇孕妇、授乳妇 免疫缺陷者免疫缺陷者老人抗菌药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、 胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物 时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分
7、次o注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理o药物酶系不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注孕妇抗菌药药理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿乳妇抗菌治疗o授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑o安全：-内酰胺类肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨
8、酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量
9、或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外
10、氨基糖甙类维持量的计算法 (按冲击量的%计算)内生肌酐清除率给 药 期 间 (ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084- 808091- 707688- 607184- 506579- 40577292 30486386 25435781 20375075 17334670 15314267 12273761 10243456 7192847 5162341 2111630 081121减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值 轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l) 3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4 (mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl内生肌酐清除率男 140 年龄血肌酐标准体重(kg)72免疫缺陷者感染的常见病原疾病疾病 免疫缺陷免疫缺陷 病原病原再障，急性白血病再障，急性白血病 中性粒细胞减低中性粒细胞减低 G-G-：肠杆菌科、绿脓肠杆菌科、绿脓 自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤 G+G+：葡葡 化疗、胶原病化疗、胶原病
