以社区为基础健康照顾

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1、 以社区为基础的健康照顾以社区为基础的健康照顾山东省全科医学培训中心曲江斌社区的概念v早在1881年，德国学者F.Tonnies曾定义社区 是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同 体和地缘共同体的结合。 社区的概念v世界卫生组织1978年在关于初级卫生保健国 际会议报告中指出：“所谓社区，它是以某种 经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚 力，使人们生活在一起的一种社会组织”。 社区的概念v我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是 ：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社 会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形 成一个生活上相互关联的大集体。 社区的概念v社区是宏观社会的缩影，可大可小v有共同的利

2、益，需要相互支援。有共同的服务，如交通、学校、市场等面临着共同的问题：卫生、教育、环境等有共同的需要：生活、心理和社会的。社区的特点v是一个维持自身运行能满足基本需求的功能 单位；v是一个与其他机构可以相互交流，即形成社 会互动的单位；v是一个在诸如风俗习惯、文化背景或某种特 征方面具有一致性的单位；v是一个人们聚集一起通过政治行为共谋变化 的社会单位。社区的构成要素v社区的构成可概括为五个基本要素：v（1）人群 v（2）地域v（3）生活服务设施v（4）特有的文化背景、生活方式和认 同意识v（5）一定的生活制度和管理机构社区组织(community organization) v社区组织是一个

3、帮助社区确定社区的问题和 目标，动员资源、并采取一定的策略达到社 区人群共同认可的目标。随着社区组织模型 的发展，对社区组织更严格的定义是围绕着 社区的需求和问题，社区被组织起来，由社 区自己，而不是由外部的组织和机构，来确 定社区自己的问题，并在这个过程中社区人 群成为一个有机的整体。社区建设(community building) v这是在社区理论发展过程中产生的一个新概念，是 引导社区成员把自己看成社区的主人，为社区变化 承担责任的过程。通过社区建设使社区成员成为社 区的主人，共同分担社区的问题，主动地关心和解 决社区的问题，促使社区的变化。强调“社区的问题 或需要应当由社区自己解决，不

4、能让外部机构来包 办。外部机构的作用只是帮助他们，而不是代替他 们来做决定”，是该概念不同于传统的社区组织概念 的地方。 以社区为基础的基层照顾 v以社区为基础的基层照顾（Community Oriented Primary Care，COPC）的尝试开 始于二十世纪五十年代，Sidney L. Kark总结 他在南非和以色列的开业经验，提出COPC 的概念，并将之应用于实践中，发现效果显 著。 以社区为基础的基层照顾v社区的健康问题与社区的生物性、文化性、 社会性特征密切相关，健康服务不应局限在 病人和疾病上，而应注意与社区环境和行为 的关系。在基层医疗中，重视社区、环境、 行为等因素与健康

5、问题的关系，把服务的范 围由狭小的临床治疗，扩大到站在流行病学 和社区的观点上来提供照顾，这种基层医疗 保健的模式即是社区基础的基层照顾。 COPC的基本要素 v一个基层医疗单位（如街道卫生院）v一个特定的人群（社区）v一个确定及解决社区主要健康问题的过程。 以社区为基础的基层照顾的意义 1.只有通过提供以社区为范围的服务，才能全 面了解人类健康问题的性质、形态和公众的 就医行为 2.社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景 3.以社区为服务范围要求全科医生同时关心求 医者、未求医的病人和健康的人，只有这样 ，才能更有效的维护社区全体居民的健康。 以社区为基础的基层照顾的意义 4只有通过提供以社

6、区为范围的服务， 才能合理利用有限的卫生资源，并在动 员社区内外医疗和非医疗资源的基础上 ，最大限度地满足社区居民追求健康生 活的要求 5只有提供以社区为范围的服务，才能 有效地控制各种疾病在社区中的流行 6提供社区规划性的医疗保健服务是提 高基层医生的服务能力和服务效益的理 想途径，也是实施全民健康保险的基础 。 COPC的实施 COPC的实施就是从个人疾病的诊疗活动扩大 到社区医学服务的过程。v在服务的社区中确定主要的健康问题，找出 影响这些健康问题的各种因素.v设计合适的具有可操作性的方案，利用社区 内的各种资源去实施、追踪、评价，改进方 案，以提高社区人群的健康水平。 COPC的实施过

7、程v1. 保健单位: 确立基层医疗保健单位，作为提 供服务的基本组织 v2. 社区诊断: 确定社区服务的范围，用流行病 学、社会医学和卫生统计学的方法评价社区 内的健康状况，确定该社区的主要健康问题 ，排出优先解决问题的顺序 COPC的实施过程v3. 目标确定: 根据问题造成危害的严重程度和意义 ，并根据卫生经济学的成本效果原则确定优先解决 的问题，并制定解决方案 v4. 计划执行: 卫生保健机构根据确定的目标，以基 层医疗单位为主，并动员社区力量（如健康教育机 构、居委会、工会、学校等）实施上述方案。 v5. 评估改进: 及时追踪方案的实施情况，评价其效 果，以便进一步改进，同时，为下一个C

8、OPC项目 做准备 社区卫生服务内容社区卫生服务内容- - 疾病预防疾病预防 - - 常见病与多发病的诊治常见病与多发病的诊治 - - 医疗与伤残康复医疗与伤残康复 - - 健康教育健康教育 - - 计划生育技术服务计划生育技术服务 - - 特殊人群保健：特殊人群保健：妇女、儿童、老年人、妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等慢性病人、残疾人等integrationintegration社区卫生服务社区卫生服务Community-based Health Care/ServiceCommunity-based Health Care/Service(CHC/CHS(CHC/CHS）- - 以以

9、需求为导向需求为导向- - 以解决社区主要卫生问题、以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的满足基本卫生服务需求为目的需要需要 needsneeds （须要）：须要）：需求需求 demandsdemands：- - 他人（政府他人（政府/ /专家）认定的要求专家）认定的要求 决策：自上而下决策：自上而下 优点：规范、超前（有挑战性）优点：规范、超前（有挑战性） 缺点：可能脱离实际，不易执行缺点：可能脱离实际，不易执行 执行条件：立法执行条件：立法 / / 行政命令行政命令 / / 经济手段经济手段- - 自己能够实际发生的需要自己能够实际发生的需要 决策：自下而上决策：自下而上 优点

10、：贴近实际，针对性强，可操作性强优点：贴近实际，针对性强，可操作性强 缺点：个体性强，可能目光短浅（挑战性差）缺点：个体性强，可能目光短浅（挑战性差） 执行条件：市场环境执行条件：市场环境- - 运用社会学、人类学和流行病学的研究方法运用社会学、人类学和流行病学的研究方法 对社区进行考察，发现社区主要卫生问题（需对社区进行考察，发现社区主要卫生问题（需 要要/ /需求），并利用现有卫生资源解决之需求），并利用现有卫生资源解决之- - 是以社区为基础提供服务的关键环节是以社区为基础提供服务的关键环节 - - 有利于有利于加强服务的针对性、适宜性加强服务的针对性、适宜性社区诊断社区诊断：强调全面：

11、强调全面/ /客观需要客观需要需求评价需求评价：强调重点：强调重点/ /主观需求主观需求社区卫生服务需求评价社区卫生服务需求评价（社区诊断）（社区诊断）社区诊断 社区诊断的意义与工作程序 v完整了解社区的健康问题及其需求，制定出有效的 卫生服务计划。v就如同医生诊治病人，需要正确的诊断后才能开出 处方。v在开展社区诊断之前，必须要掌握大量的资料，如 生命统计、健康问题、家庭结构、生活周期等。v还要了解社区居民对卫生服务的认识、态度及卫生 资源、卫生服务利用情况。v通过这些资料寻找出影响健康的主要卫生问题，也 就是作好社区诊断工作，描绘出社区健康状况并定 出优先处理顺序。 社区诊断与临床诊断的比

12、较社区诊断与临床诊断的比较 临床诊断临床诊断 社区诊断社区诊断1 1）对对 象象 就诊者就诊者 社区社区= =人群人群+ +环境环境2 2）问题表现问题表现 症症 状状 事件事件/ /反应反应/ /健康状况健康状况3 3）方方 法法 既往史既往史 社区文献资料社区文献资料主主 诉诉 民众自发反应民众自发反应现病史现病史 健康问题记录健康问题记录查查 体体 社区调查社区调查实验检查实验检查 筛筛 检检4 4）结结 果果 确认疾病确认疾病 发现社区问题发现社区问题/ /资源资源找出病原找出病原 找出问题原因找出问题原因诊治教育计划诊治教育计划 社区卫生计划社区卫生计划- - 确认社区存在的健康问题

13、、社区居民的健确认社区存在的健康问题、社区居民的健康需要和需求康需要和需求- - 在诸多问题中确定优先要解决的问题在诸多问题中确定优先要解决的问题- - 为将要实施的社区卫生服务项目提供资料为将要实施的社区卫生服务项目提供资料- - 为社区内开展的其他卫生工作奠定基础为社区内开展的其他卫生工作奠定基础- - 动员和争取社区内各方面的力量参与社区动员和争取社区内各方面的力量参与社区卫生服务项目卫生服务项目 社区诊断的目的主要包括社区诊断的目的主要包括：社区诊断的步骤v确定社区中的主要健康问题并排出优先解决 的顺序(先急后缓）。v确定社区卫生工作目标（近期与远期）v组织实施和评价v社区诊断是循序渐

14、进，周而复始的工作。社区卫生工作周期社区卫生工作周期首先处理什么问题？首先处理什么问题？社区诊断 确定优先 要解决什么问题？要解决什么问题？目标与计划如何组织现有资源实施服务计划？组织实施计划是否计划是否 有效实施？有效实施？评价（一）确定社区的主要健康问题1从病人或居民中加以观察，可通过家庭访 视，询问健康问题，了解家庭状况以及通过 所收集的体检资料分析。 2访问社区负责人与医务人员，从访谈中了 解社区的主要健康问题。凡是社区中各级、 各类组织的负责人及其成员、教师、医务人 员、各企事业团体职工等均包括在内。3查阅各种相关记录及卫生统计资料，医院病 历、门诊病历、门诊记录及人口普查的调查 资

15、料等。 4利用社区的疾病普查或对居民周期性的体检 ，或得该社区的营养状况、基础卫生保健、 疾病与死亡等社区健康资料。 （二）确定社区诊断的主要目标1了解社区居民的健康需要与需求 2找出影响社区居民健康的主要因素，了解解 决社区健康问题的能力既卫生资源状况。 3提供符合社区需要和需求所必须的卫生计划 。 （三）确定社区诊断的内容 v1社区健康状况及问题：如社区中人口特征 ，包括人口数、年龄结构及性别分布，人口 增长趋势，平均期望寿命等；发病情况，如 发病率和患病率，疾病谱的变化及影响因素 ；死亡情况，如死亡率、死因谱、婴儿死亡 率、孕产妇死亡率；健康行为或疾病的危险 因子，如吸烟、酗酒、含咖啡因的饮料、高 血脂症等。社区居民对健康的认识、信念和 求医行为。确定社区诊断的内容v2社区自然环境状况：如自来水普及率，周 围环境的污染情况，家庭或工作地点的卫生 状况等。v3人文社会环境状态；如教育水平、经济结 构与贫富，社区内家庭结构分布及休闲环境 等。确定社区诊断的内容v4社区资源 （1）机构性资源： （2）人力资源 （3）经济资源 （4）社区动员潜力：包括社区居民的社区意识 、社区权利结构及应用、社区组织的活动、社区 负责人与居民对卫生事业