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1、功能失调性子宫出血的功能失调性子宫出血的诊治诊治相关概念相关概念l l 正常月经正常月经下丘脑-垂体-卵巢轴生理调节控制下的周期性子宫内膜剥脱性出血周期：24-35天经期: 2-7天平均失血量：20-60ml正常月经的发生正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴生殖内分泌轴？1 1 14 28 14 28基础 体温
2、垂体 激素卵巢 激素卵巢内膜卵泡 黄体黄体雌激素雌激素孕激素孕激素FSHFSHLHLH月经月经 卵泡期卵泡期 排卵期排卵期 黄体期黄体期 月经月经天数相关概念相关概念l l 功能失调性子宫出血（功血）功能失调性子宫出血（功血）由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血异常子宫出血的分类异常子宫出血的分类异常子宫出血异常子宫出血器器质质质质性疾病引起性疾病引起功能失功能失调调调调引起引起 全身系统性疾病：凝血功能障碍全身系统性疾病：凝血功能障碍 妊娠：各种异位妊娠、流产妊娠：各种异位妊娠、流产 避孕药具避孕药具 生殖系统器质性疾病生殖系
3、统器质性疾病 炎症炎症 肿瘤肿瘤 外伤外伤由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的 子宫异常出血：子宫异常出血： 有排卵性；有周期性排卵有排卵性；有周期性排卵 月经过多月经过多 经间出血经间出血 无排卵性；无周期性排卵无排卵性；无周期性排卵 青春期无排卵性功血青春期无排卵性功血 绝经过渡期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血功血分类功血分类功能失调性 子宫出血无排卵型 功血（ 70708080 ）有排卵型 功血（ 20 20 30%30% ）青春期绝经过渡期月经过多经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血功血的流行病学功血的流行病学n功血发病率：约占妇科门诊的10n15个省
4、市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5，仅次于生殖道感染的42.9nWHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血功血的诊断功血的诊断oo 诊断依据诊断依据 n 病史 n 临床表现 n 体格检查 n 辅助检查 oo 诊断流程诊断流程 n 确定异常子宫出血的模式 n 除外器质性疾病 n 鉴别有无排卵及无排卵的病因 功血的诊断依据病史功血的诊断依据病史年龄年龄月经史月经史：包括月经间隔天数、是否规则，经量多或少或不定，经包括月经间隔天数、是否规则，经量多或少或不定，经 期天数是否延长，每次经期天数一致或不定，不正常月经发生时间期天数是否延长，每次经期天
5、数一致或不定，不正常月经发生时间婚育史婚育史避孕措施避孕措施相关病史相关病史：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病 史史用药情况用药情况：近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等功血的诊断依据临床表现功血的诊断依据临床表现oo月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器 质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制 异常，为月经过多异常，为月经过多oo停经一段时间后突发
6、月经过多且出血不止者，在除外流产后，多停经一段时间后突发月经过多且出血不止者，在除外流产后，多 由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降，多为无排卵功血由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降，多为无排卵功血oo月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规 则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要依据功血的诊断依据体格检查功血的诊断依据体格检查oo 检查有无贫血及内分泌疾病检查有无贫血及内分泌疾病：如甲减、甲亢、雄激素过：如甲减、甲亢、
7、雄激素过 多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征oo 妇科检查妇科检查：明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除：明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除 阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大, , 轮廓光滑轮廓光滑 ，及对称或不规则，及对称或不规则, , 质地硬或软及压痛，注意出血来自质地硬或软及压痛，注意出血来自 宫颈糜烂面局部还是来自颈管宫颈糜烂面局部还是来自颈管功血的诊断依据辅助检查功血的诊断依据辅助检查 全血细胞细胞计数及铁蛋白检查全血细胞细胞计数及铁蛋白检查 凝血功能检查凝血功能检查 尿妊娠试验尿妊娠试验 盆
8、腔超声检查盆腔超声检查 诊断性刮宫或宫腔镜诊断性刮宫或宫腔镜 血激素检查血激素检查 基础体温测定基础体温测定根据病史及临床表现常可作出印象性诊断，辅助检查的目根据病史及临床表现常可作出印象性诊断，辅助检查的目 的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否有合并症的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否有合并症功血的诊断流程功血的诊断流程生殖道、阴道 和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分p青春期 p育龄期 p绝经过渡期按周期及经期分p有无规律 p月经前后（经期延长） p排卵期按出血量分p月经出血过多异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量80ml月经过多BBT黄体功能不全 黄体萎缩不全
9、 排卵期出血除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史 p妊娠试验 p妇科检查 p血常规、凝血 p盆腔B超 p内分泌激素测定 p诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否 无有且BBT双相无排卵型功血无排卵型功血v 主要发生于青春期和绝经过渡期v 少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期无排卵型功血的病理生理基础无排卵型功血的病理生理基础oo 卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但 无排卵，缺乏孕激素；无排卵，缺乏孕激素； oo 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖； oo 当卵泡闭锁，雌激素水平下降；当卵泡闭锁
10、，雌激素水平下降； oo 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱 落而出血；落而出血； oo 出血不易停止，易发生继发性贫血出血不易停止，易发生继发性贫血青春期功血青春期功血初潮是青春期来临的标志初潮是青春期来临的标志, ,但并不意味着但并不意味着HPOHPO轴已发育成熟轴已发育成熟 ，从初潮至建立稳定的月经周期性调控机制约需要，从初潮至建立稳定的月经周期性调控机制约需要1.5-61.5-6 年时间年时间( (平均平均4.24.2年年) )l l雌激素对下丘脑雌激素对下丘脑- -垂体的正反馈机制建立不完善垂体的正反馈机制建立不完善l l无法诱导垂体的无法诱导垂
11、体的LHLH峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成l l雌激素对雌激素对FSHFSH的负反馈存在，的负反馈存在，FSHFSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜下降，雌激素分泌下降，子宫内膜 失去支持，坏死脱落而出血失去支持，坏死脱落而出血l l由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量 或多或少、出血时间或长或短的或多或少、出血时间或长或短的不规律出血不规律出血绝经过渡期功血绝经过渡期功血由于由于HPOHPO轴功能衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵型功血轴功能衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵型功血
12、l l月经周期不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平月经周期不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约均约4 4年年l l卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约2020的绝经过渡期妇女的绝经过渡期妇女出现无排卵功血出现无排卵功血l l围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的绝经过渡期功血绝经过渡期功血oo 4040岁以上妇女，从有规律的月经周期变为
13、不规律岁以上妇女，从有规律的月经周期变为不规律，提前或延后，或出血不止，提前或延后，或出血不止oo BBTBBT单相单相oo 可以同时合并其它器质性病变可以同时合并其它器质性病变oo 此诊断为排除性诊断，最可靠的诊断为诊断性刮此诊断为排除性诊断，最可靠的诊断为诊断性刮宫术宫术完全没有周期规律的子宫出血有排卵型功血有排卵型功血oo 多发生于生育年龄妇女多发生于生育年龄妇女oo 临床呈现月经有周期规律，但在周期的不同时期规律地临床呈现月经有周期规律，但在周期的不同时期规律地出现异常出血出现异常出血qq 妇科检查正常妇科检查正常oo 有排卵性；有周期性排卵有排卵性；有周期性排卵n n 经间出血：围排
14、卵期出血、月经频发、经期延长经间出血：围排卵期出血、月经频发、经期延长n n 月经过多月经过多有排卵型功血经间出血有排卵型功血经间出血oo 黄体期出血黄体期出血黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退- -子宫内膜分泌子宫内膜分泌 反应不良反应不良 oo 卵泡期出血卵泡期出血黄体发育良好，但萎缩过程延长黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 oo 围排卵期出血围排卵期出血排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动 过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵
15、泡夭折引起血雌激素波动 所致所致有排卵型功血有排卵型功血月经过多月经过多oo 定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指期正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指每周期失血量每周期失血量80ml80ml。oo 是是35354545岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因oo 每年数百万行子宫切除术的原因每年数百万行子宫切除术的原因oo 常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致因子分泌比例失调所致 功血的治疗原则功血的治疗原则年轻患者年轻患者 ( (青春期及育青春期及育龄期妇女龄期妇女) )1. 1. 止血止血2. 2. 调节周期调节周期3. 3. 诱发自身排卵周期诱发自身排卵周期围绝经期妇女围绝经期妇女1. 1. 止血止血2. 2. 调节周期调节周期3. (1) 3. (1) 减少出血减少出血(2) (2) 预防癌变预防癌变青春期功血治疗青春期功血治疗oo 迅速止血迅速止血oo 预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生oo 减少无排卵引起的长期并发症减少
