血液透析液钙离子浓度合理选择

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1、血液透析液钙浓度选择Date1血液透析液钙浓度选择血液透析液钙浓度选择 背景 血液透析过程中的钙平衡 透析液钙浓度的即刻效应 透析液钙浓度的长期效应 合理选择透析液钙浓度Date2血液透析液钙浓度选择二十世纪七十年代前的治疗方案 没有活性维生素D 负钙平衡 继发性甲状旁腺机能亢进 常用治疗方案 提高透析液钙浓度 透析中静脉补充钙制剂 增加口服钙剂的剂量 存在问题 继发性甲旁亢不能有效控制Date3血液透析液钙浓度选择二十世纪七十年代的治疗方案 常用治疗方案 活性维生素D上市 氢氧化铝 透析液钙浓度仍然较高 存在问题 中枢神经副作用 骨骼副作用Date4血液透析液钙浓度选择二十世纪八十年代以后

2、常用治疗方案 碳酸钙作为磷结合剂 联合使用活性维生素D制剂 高于生理浓度的透析液钙浓度 存在问题 高钙血症 减少磷结合剂，导致高磷血症不能有效控制 钙磷乘积升高 转移性钙化Date5血液透析液钙浓度选择高磷血症增加病人的死亡率Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.1.001.251.500.36-1.451.49-1.781.81-2.102.13-2.522.55-5.46血清磷分组 (mmol/L)相对死亡率 (RR)1.001.001.021.18*1.39*n=6407n=6407，回顾性分析

3、，回顾性分析Date6血液透析液钙浓度选择高钙磷乘积增加病人死亡率Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.1.001.251.501.13-3.393.47-4.204.28-4.844.92-5.815.89-10.65Ca x P 钙磷乘积 (mmol2/L2)相对死亡率 (RR)1.061.081.131.34*1.00n=2669n=2669，回顾性分析，回顾性分析Date7血液透析液钙浓度选择血液透析病人冠脉钙化发生率高0500100015002000250028-3940-4950-5960

4、-69 年龄（岁）平均冠脉钙化分数无心脏病正常人 心脏病非透析病人 透析病人Am J Kidney Dis. 1996;27:394-401.Am J Kidney Dis. 1996;27:394-401. Date8血液透析液钙浓度选择血液透析病人冠脉钙化的危险因素冠状动脉钙化冠状动脉钙化无冠状动脉钙化无冠状动脉钙化 因素因素(N=14)(N=14)(N=25)(N=25)P P 钙摄入量钙摄入量(mg/day)(mg/day)6456 42786456 42783325 14903325 14900.020.02 血清磷血清磷( (mmolmmol/L)/L)2.2 0.12.2 0.1

5、2.0 0.42.0 0.40.060.06 Ca Ca P(mmolP(mmol2 2/L/L2 2) )5.3 0.95.3 0.94.6 1.04.6 1.00.040.04 年龄年龄( (岁岁) )26 3 26 3 15 5 15 5 0.0010.001 透析龄透析龄( (年年) )14 5 14 5 4 44 40.0010.001N N EnglEngl J Med. 2000;342:1478-1483. J Med. 2000;342:1478-1483. Date9血液透析液钙浓度选择血液透析后血钙浓度迅速恢复The Kidney. 1996; 5ed:2187-2274

6、.The Kidney. 1996; 5ed:2187-2274. Date10血液透析液钙浓度选择转移性钙化-1Date11血液透析液钙浓度选择转移性钙化-2Date12血液透析液钙浓度选择如何预防转移性钙化 控制CaP乘积 55mg2/dL2(4.44mmol2/L2) 血磷控制在正常水平(1.00-1.61mmol/L) 限制每日元素钙在2000 mg以内 必要时使用无钙的磷结合剂 使用低钙透析液 Date13血液透析液钙浓度选择血液透析液钙浓度选择 背景 血液透析过程中的钙平衡 透析液钙浓度的即刻效应 透析液钙浓度的长期效应 合理选择透析液钙浓度Date14血液透析液钙浓度选择透析液钙

7、浓度对血清离子钙的影响Kidney Int.1993; 43: 630-640 Kidney Int.1993; 43: 630-640 Date15血液透析液钙浓度选择透析器入口和出口钙离子浓度差异Kidney Int.1993; 43: 630-640 Kidney Int.1993; 43: 630-640 Date16血液透析液钙浓度选择透析液钙浓度对血清钙的影响 北大医院透析室对12例透析前血钙浓度正常病人的研究透析前 总钙透析后 总钙透析前 离子钙透析后 离子钙1.252.38 0.162.41 0.141.21 0.091.18 0.121.502.38 0.132.67 0.2

8、61.19 0.071.33 0.071.752.36 0.152.85 0.191.17 0.101.46 0.07Date17血液透析液钙浓度选择废透析液钙浓度随时间变化 北大医院透析室对12例透析前血钙浓度正常病人的研究Date18血液透析液钙浓度选择透析液钙浓度对机体获得钙的影响 北大医院透析室对12例透析前血钙浓度正常病人的研究 1.25mmoL/L丢丢失5.03mmoL 1.50mmoL/L 获得1.4mmoL 1.75mmoL/L 获得3.3mmoLDate19血液透析液钙浓度选择血液透析液钙浓度选择 背景 血液透析过程中的钙平衡 透析液钙浓度的即刻效应 透析液钙浓度的长期效应

9、合理选择透析液钙浓度Date20血液透析液钙浓度选择高钙透析的即刻效应 高钙透析液引起血钙浓度升高，导致 心脏舒张功能下降 动脉顺应性下降 血压升高 iPTH下降Kidney Int. 1999; 55: 1091-1096Kidney Int. 1999; 55: 1091-1096 Am J Kidney Dis. 2000; 35: 1096-1103Am J Kidney Dis. 2000; 35: 1096-1103 NephrolNephrol Dial Transplant. 1995; 10: 2083-2098 Dial Transplant. 1995; 10: 2083

10、-2098Date21血液透析液钙浓度选择血清离子钙浓度和心肌舒张功能Kidney Int. 1999; 55: 1091-1096Kidney Int. 1999; 55: 1091-1096 Date22血液透析液钙浓度选择血清离子钙浓度和血管顺应性Am J Kidney Dis. 2000; 35: 1096-1103Am J Kidney Dis. 2000; 35: 1096-1103 Date23血液透析液钙浓度选择血钙浓度对血压的影响 北大医院透析室对12例透析前血钙浓度正常病人的研究Date24血液透析液钙浓度选择血清离子钙变化与iPTH变化的关系 北大医院透析室对12例透析前

11、血钙浓度正常病人的研究Date25血液透析液钙浓度选择透析液钙浓度对iPTH的影响 北大医院透析室对12例透析前血钙浓度正常病人的研究1.251.501.75 透析前 iPTH127.17 89.22150.17 122.78167.17 113.88 透析后 iPTH281.92 244.84127.83 129.1880 82.28P值0.020.330.00Date26血液透析液钙浓度选择透析液钙浓度对iPTH的影响 80例病人 透析液钙浓度从1.5降为1.25mmol/L 单次透析后iPTH增加20-30% 一月后，透析前iPTH水平显著升高NephronNephron. 2002;

12、92: 86-90. 2002; 92: 86-90 Date27血液透析液钙浓度选择血液透析液钙浓度选择 背景 血液透析过程中的钙平衡 透析液钙浓度的即刻效应 透析液钙浓度的长期效应 合理选择透析液钙浓度Date28血液透析液钙浓度选择透析液钙浓度从1.75降为1.5mmol/L 对血清钙的影响 北大医院透析室对32例透析后高钙血症病人的研究降低之前降低后3月透析前浓度血清总钙 （mmol/L）2.640.192.49 0.16 (P0.05) 血清磷（mmol/L）2.13 0.492.17 0.67 透析后浓度血清总钙 （mmol/L）2.92 0.152.69 0.13 (P0.05)

13、 血清磷（mmol/L）1.14 0.481.11 0.52临床内科杂志临床内科杂志. 2003; 20: 411-413. 2003; 20: 411-413 Date29血液透析液钙浓度选择透析液钙浓度从1.75降为1.5mmol/L 对iPTH的影响 北大医院透析室对32例透析后高钙血症病人的研究n降低之前降低后3月后 非甲状旁腺功能亢进症1250.925.157.627.8 甲状旁腺功能亢进症20296.3182.1244.55128.63 临床内科杂志临床内科杂志. 2003; 20: 411-413. 2003; 20: 411-413 Date30血液透析液钙浓度选择透析液钙浓度

14、从1.75降为1.5mmol/L 对血压的影响 北大医院透析室对32例透析后高钙血症病人的研究透析前收缩压 （mmHg）透析后收缩压 （mmHg）降低之前140.2 17.1132.8 17.3 降低后3月129.1 16.3122.9 20.9临床内科杂志临床内科杂志. 2003; 20: 411-413. 2003; 20: 411-413 其中其中3 3例病人较少降压药物剂量例病人较少降压药物剂量1 1例病人停止使用降压药物例病人停止使用降压药物Date31血液透析液钙浓度选择血液透析液钙浓度选择 背景 血液透析过程中的钙平衡 透析液钙浓度的即刻效应 透析液钙浓度的长期效应 合理选择透析

15、液钙浓度Date32血液透析液钙浓度选择目前有多少人不适合高钙透析 北大医院透析室数据 血液透析病人中血钙正常病人的比例 慢性肾脏病首次进入透析治疗时50%病人血 钙水平正常 维持性透析病人透析前血清钙水平几乎全部 正常 这些人使用1.75mmoL/L钙浓度透析液后 80%出现高钙血症；即使将透析液钙浓 度降为1.5mmol/L，仍有部分病人透析后 出现高钙血症临床内科杂志临床内科杂志. 2003; 20: 411-413. 2003; 20: 411-413 部分数据未发表部分数据未发表Date33血液透析液钙浓度选择美国NKF-K/DOQI草稿 血液透析或腹膜透析透析液钙浓度应当 为2.5mEq/L（观点） 针对特殊病人，应当适当增加或减少透 析液钙浓度（观点）Date34血液透析液钙浓度选择透析液钙浓度的个体化选择 个体化透析液钙浓度的依据 血清钙浓度 血清钙的影响因素 饮食钙摄入量 活性维生素D的使用 磷结合剂的类型和剂量 血清iPTH水平Date35血液透析液钙浓度选择血液透析液钙浓度选择 背景 血液透析过程中的钙平衡 透析液钙浓度的即刻效应 透析液钙浓度的长期效应 合理选择透析液钙浓度Date36血液