医疗社会保险

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1、 第一节 医疗社会保险概述r 医疗社会保险，是国家立 法通过强制性社会保险原则 和方法筹集医疗资金，当法 定范围内的社会成员患病时 为其提供医疗费用帮助的社 会保险项目。r 医疗社会保险的特征r 保障对象的普遍性r 管理的复杂性r 与其他保险项目的交叉性r 医疗社会保险费用的不确定性社会医疗保险模式商业保险模式国家医疗保险模式储蓄医疗保险模式医疗保险制度的模式社会医疗保险模式r 社会医疗保险模式：是国家通过立法 形式强制实施，其医疗保险基金主要是 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，建 立社会医疗保险基金，支付雇员（有时 可包括其家属）医疗费用的一种医疗保 险模式。r 代表性国家有德国、日本、法国

2、等。r 社会医疗保险模式的特点：r 通过立法形式强制社会成员参加社会 医疗保险。r 医疗保险基金由国家、雇主和个人提 供。r 医疗保险基金由医疗保险机构统一管 理和使用，不以盈利为目的。r 基金管理采用现收现付制，一般不会 有积累。 r 社会医疗保险模式的优点在于：r 体现了互助共济、风险分担的社保精神 ；r 医疗保险机构对医药服务提供方有制约 作用，可以监督医药服务提供方提供优 质的医疗服务。r 社会医疗保险模式的缺点： r 由于这种模式实行现收现付，只追求 当年平衡，没有纵向积累，不能解决代 际之间医疗保险费用负担的转移问题， 随着人口老龄化社会的到来，这种矛盾 将日趋尖锐。德国国家疾病保

3、险法工业事故保险法老年人和长期残疾保险法失业保险法德国是世界上第一个建立医疗保险制 度的国家。r 德国社会医疗保险模式的特点是：r 保险金是按收入的一定比例进行征收，而保 险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少 无关，因此，无论收入多少都得到治疗。参保 人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗 保险待遇。r98%的民众看病几乎不用自己再花钱了，只是 针对某些特殊的医疗服务，民众需要支付比例 不高的自付额。此外，疾病基金还在病人因病 不能工作的第7周开始，为病人支付其薪水的 80%，而在前6周内雇主必须支付全额薪水。 r劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体 现了企业向家庭、资本家向工人的所得

4、转移 。r在保险金的使用上，是由发病率低向发病率 高的地区的所得转移。r对于月收入低于61O马克的工人，保险费全部 由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由 劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭 收入低于一定数额的，可以免交某些项目的 自付费用。 r 德国的社会医疗保险制度的优缺点： r 优点：调动了社会各方财力，保证了高质 量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择 ，达到了社会收入再分配。r 缺点：由于规章制度的不完善和传统习惯 势力的影响，其在控制总费用方面的效果不 太理想。（德国按住院日给医院付费，刺激 医院延长病人住院时间，平均病人住院天数 为12.3日，而美国只有7日）r启示：近年来

5、，德国出现了人口老龄化带来的 医疗保险资金危机，这给我国也敲响了警钟。r作为发展中国家，假如现在不进行医疗保险基 金的预筹积累，将来医疗保险基金必然会发生 支付困难。r并且与德国相同，我国也面临着医疗费用增长 过快的问题。必须建立有效的费用制约机制， 控制医疗费用的过快增长，杜绝浪费。 商业保险模式r 商业保险模式：完全采用市场机制来运转 。r 医疗服务和医疗保险，都作为商品投入保险 市场和医疗服务市场。r 投保人有较大的选择权，可以根据自己的需 求获得不同层次的医疗保健服务。r 大多数医疗保险服务机构都是以盈利为目的 的私立医院。r 美国是实施商业保险模式的典型代表。r 商业保险模式的特点：

6、参保自由，灵 活多样，保障项目与质量随保费增加而 增大，有钱买高档的，没钱买低档的， 适合多层次需求。 r 美国的商业医疗保险：美国的医疗保 险体系是世界上以市场为主导的医疗保障 体系之一，其医疗保障大体上可以分为三 类：私人医疗保险、社会医疗保险及社会 福利型医疗服务。r 私人医疗保险又大致可以分为三个部 分：(1)蓝十字或蓝盾组织开办的医疗保 险；(2)私立或商业保险公司的医疗保险 ；(3)健康维护组织等预付型医疗保险计 划。r 社会医疗保险则采用医疗照顾制 和医疗资助制两种模式，前者主要针 对年满65岁的老年人，后者则主要针 对年龄小于21岁的人及一部分老年人 和残疾人。r 美国的商业医

7、疗保险制度的优点：r 通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的 不同消费需求；r 实行强有力的管制，医疗质量安全方面有较好 的保证。r 另外，将新技术、新设备的研发成本计入生产 成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚 信制度挂钩，极大地促进了医疗技术水平和服 务质量的提高。r 美国的商业医疗保险制度的缺点：r 市场化带来服务和保险的不公平，医院会排斥 无力承担医疗费的病人，保险公司会通过提高 保费排斥高发病率普通人群。r 医疗服务不平等现象铸成了严重的社会问题， 现在美国没有任何医疗保险的人数已达到 3700 万人，1/3的无保险者是年龄未满18岁的未成年 人，还有18的是年龄在1924岁的

8、年轻人。r 美国的商业医疗保险制度的缺点：r 同时，医院和医生的收入与服务量直接挂钩， 使其增加开“大处方”、“大检查”的动机。 因此美国的医疗成本非常昂贵，人均医疗费用 每年约5000美元，总的医疗费用占国内生产总 值的14%，是世界最高的。r 因此，美国的健康保险制度是世界上代价最昂 贵的制度。医疗卫生总费用及其在国民生产总 值中所占比例、人均费用都远远高于其他任何 国家。r启示：美国的经验表明，将医生收入与 市场挂钩是产生各类问题的根源。r我们一方面应该汲取美国的旨在刺激医 疗服务质量的成功经验，探索对提供合 理而及时的服务给予奖励的制度；r另一方面，应该建立健全各类监管机制 。 国家医

9、疗保险模式r 国家医疗保险模式：亦称政府医疗保险模 式，这种模式是由政府直接创办医疗保险事 业，通过税收形式筹集医疗保险基金，政府 拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费 或低价收费的服务。r 主要国家有：英国、瑞典、爱尔兰、丹麦 等国。r 国家保险模式的特点：r 医疗保险基金绝大部分来源于国家财 政预算，政府可根据资金投入量来控制 医疗费用总量。r 保险内容覆盖所有必需的医疗服务。r 卫生资源的配置具有较强的计划性， 市场机制对其基本不起调节作用。r 国家医疗保险模式主要局限：r 医疗机构都是公立医院，缺乏竞争性，因而 缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足 国民不断增长的医疗需求；r 由

10、于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平 过高，政府财政不堪重负。 r 英国的国家医疗保险：该模式是典型的全民 福利型医疗体制模式，所有合法居民，哪怕是 外国人，都可以在指定的医疗机构享受基本上 免费的医疗服务。r该模式主要由政府提供医疗保健，医疗费用 80%来自财政，一小部分(大约12%)来自国家保 险基金(类似于我国的社会保险基金，主要负责 失业保险和养老保险)，还有一小部分来自向病 人收费。公立医疗系统提供的服务覆盖99的 国民，私营医疗作为补充，服务对象是收入高 、要求高的人群。r英国实行的是三级医疗保健体系r社区医疗保健体系是整个系统的“守门人”，全 科医师不隶属政府部门，政府卫生部门向

11、他们 购买大众的初级保健服务。每个居民需指定一 位全科医师作为自己的家庭医师。r患者想到二级医疗服务机构就诊，需持有全科 医师的转诊单。若患者病情较重或较疑难，二 级医疗服务机构会将患者转到三级医院治疗，r三级医院由专家提供临床某专业内复杂疑难问 题的服务，不负责一般的诊疗。 r 优点：能合理利用卫生资源。覆盖面广 和基本免费的特性，保障了“人人享有 初级卫生保健”的公平性，同时降低了 卫生总费用。 r 缺点：该体系保健资金的很大一部分用于 维持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费 用不到总数的40。r免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效 益，医护人员的工资待遇不高导致积极性低下 ，病人得

12、不到及时的医疗服务。r据英国皇家医学会调查，需要住院的慢性病人 中有65的病人至少要等一个月的时间才能入 院，30的病人需要等半年，5的病人需要 等一年半以上。因此，服务质量问题在这种免 费的医疗制度模式中尤为突出。r 启示：我国目前仍实行三级医疗体系， 正面临着体系的改革和完善、公立医院的 改制、医疗机构的分类管理等问题。r 要使社区医生切实起到守门员的作用， 要使非营利医院切实地保持非营利特性， 从而建立合理利用资源的医疗网络，这一 切都需要配套政策的支持，这方面，该模 式有诸多值得借鉴的经验。 r 储蓄医疗保险模式：是强制储蓄保险 的一种形式。该模式依据法律规定，强 制性的以家庭为单位建

13、立医疗储蓄基金 ，并逐步积累，用以支付日后患病所需 的医疗费用。r 这一模式以新加坡为典型代表，目前 只有少数国家采用这种模式。储蓄医疗保险模式r 储蓄医疗保险模式的特点：r 通过立法，强制性的把个人消费的一部分以储 蓄个人公积金的方式转化为医疗保险基金；r 它强调以个人责任为基础、政府不负担或少负 担费用；r 医疗保险基金由雇主和雇员分摊，缴交率为职 工工资总额的40，雇主和雇员分别缴纳185 和215。；r 所有国民都执行统一的医疗保险制度，政府高 级官员和一般雇员享受同样的医疗保险服务。r 储蓄医疗保险模式的优点：r 以个人责任为基础，强调个人通过积累支付 部分医疗费。r 要求每个有收入

14、的国民都要为其终生医疗需 求而储蓄，以解决自身的医疗保健费用，从 而避免代际之间转移医疗保健费用。r 储蓄医疗保险模式的缺点：r 不能实现社会互助共济、共同分担疾病风 险；r 低收入人群得不到医疗保障，或难以得到 更好的医疗服务，难以实现社会公平。r 新加坡储蓄医疗保险模式：该医疗保 险制度包含3个层次，即全民保健储蓄 计划、健保双全计划和保健基金计划 。整个制度强调以个人责任为基础， 对所有国民实行统一的医疗保健。 r 全民保健储蓄计划是强制性中央公积金制度 的组成部分，覆盖所有在职人口，雇主、雇员 双方按照工资的一定比例供款建立保健储蓄基 金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部 分门诊费

15、用。r健保双全计划旨在帮助解决参保者大病或慢性 病的医疗费用。属于社会保险性质，但采用自 愿参加原则。r保健基金计划则由政府出资设立基金，对无力 支付医疗费的穷人给予医疗补助。 r 优点：全民覆盖，分层保障。曾被称为世界 上最为完善的医保制度之一。总的来说，新加 坡的国民只要拥有保健储蓄账户、购买政府推 荐的大病保险，并选择自己负担得起的病房等 级，就不太需要为医疗费担心。r有利于提高个人的健康责任感，激励人们审慎 地利用医疗服务，尽可能减少浪费，同时，有 效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题，减 轻了政府的压力，促进了经济的良性发展。r 缺点：由于政府规定只有在公立医院看 病才能享受津贴，公

16、立医院总是人满为 患，病人等上三四个小时也不足为奇。r雇主在高额投保费面前难免会削弱自己 商品的国际竞争力，而过度的储蓄又会 导致医疗保障需求的减弱。 r启示：新加坡医疗卫生组织结构，既不是政府 高度集中结构，也不是完全由营利性组织竞争 的市场结构，而是一个融政府、市场和社会三 方于一体的共建型组织结构。公私功能互补模 式，值得我国借鉴。同时，新加坡规定严格的 病人就诊逐级转院制度，实现了医疗资源的合 理配置，也有助于克服国内一些大医院、专业 医生看“小病”等资源浪费的问题。 医疗社会保险的实施方式r医疗社会保险的筹资原则及资金来源r医疗社会保险的筹资方式r医疗社会保险给付项目r医疗社会保险的费用分担方式r医疗社会保险费的支付方式医疗社会保险的实施方式r医疗社会保险的筹资原则及资金来源r 医疗社会保险的筹资原则r 以支定收、收支平衡（现收现付） 、略有结余（有部分流动储备基金）r 保障基本医疗需求的原则r 医疗社会保险的筹资来源r 雇员、雇主、国家r 医疗社会保险的筹资方式r 固定保险费金额r 按工资的百分比缴纳r 按个人收入的百分比缴纳r 按区域